作者 | 叶秀云
单位 | 南方科技大学医院检验科
前言
创伤弧菌，又名海洋弧菌，多次成为新闻热点主角，是一种生活在海洋中嗜盐革兰阴性弧菌，它通常通过食用或接触受污染的海产品（如牡砺、生蚝、螃蟹等）而导致人类感染。创伤弧菌感染主要集中在热带、亚热带沿海城市和地区，我国主要集中在浙江、台湾、福建、广东和广西，好发时间主要集中在3～11月份，其中夏季是发病高峰期。
在人体内，创伤弧菌可以引发多种疾病，包括创伤感染、脓毒症和胃肠炎等，易诱发多脏器功能衰竭，疾病进展迅猛，患病病死率50%以上。近期，我们从一例外伤患者的血液中分离出创伤弧菌，现详细报道如下，为今后临床救治提供参考依据。
案例经过
患者女，77岁，因“摔伤至胸背部疼痛伴左肘关节肿胀1天”于2024年6月29日收入脊柱外科病房。患者口述1天前，在海鲜菜市场的鱼店铺门口摔倒，当时为臀部着地，双肘关节撑地。
既往史：无高血压、冠心病、肾病史。
入院查体：体温36.8℃、脉搏66次/分、呼吸20次/分、血压135/86mmHg。左前臂皮肤软组织感染，左肘关节前臂后侧可见开放性大小约0.8cm创口（图1），且伤口深长，可见淡黄色渗液渗出，左前臂红肿热痛，皮肤温度高。
图1 左肘关节伤口图
入院后完善相关辅助检查，2024-06-30血葡萄糖：12.69mmol/L，尿素：10.7mmol/L，肌酐：121.4umol/L，血钾:2.91mmol/L，尿蛋白质：2+，尿糖：4+，尿潜血：3+，中性粒细胞百分比：81.8%，C反应蛋白：276.76mg/L，降钙素原：5.80ng/mL。
在患者接受抗菌药物治疗前，于2024-06-30采集2套（4瓶）血培养送检。其他检查：胸腰段CT检查及肘关节X线示“胸11锥体压缩性骨折、左肘关节损伤”。
疾病初步诊断：1.左前臂皮肤软组织感染；2.胸11椎体压缩性骨折；3.左桡骨小头骨折；4.严重骨质疏松；5.Ⅱ型糖尿病。医生经验性给予“哌拉西林/他唑巴坦、头孢呋辛酯”抗感染治疗，继续观察。
微生物检查：2024年6月30日凌晨送检血培养2套（4瓶），当天下午患者血培养报阳，共计1瓶需氧血培养瓶报阳，报阳时间为9.84小时。将阳性血培养瓶培养液转种血平板和直接涂片，革兰染色可见革兰阴性杆菌（图2），报临床危急值。
图2 血培养报阳后革兰染色（油镜）
患者入院后体温持续发烧，平均37.6℃，最高体温39.4℃（图3），据患者症状体征及现有检查考虑左前臂皮肤软组织感染，不排除皮下坏死性筋膜炎可能，结合创伤骨科会诊意见，转入创伤骨科并于6月30日20:10分行左上肢外伤清创+切开减压VSD负压引流术，可见皮下筋膜呈坏死样改变，筋膜坏死样渗出（图4），手术过程中留取伤口分泌物进行细菌培养，培养3天后可见肺炎克雷伯菌和迟钝爱德华菌生长，药敏试验结果见表1和表2。
图3 患者体温趋势图
图4 患者左肘清创术图
表2 迟钝爱德华菌药敏试验结果
7月1日血平板生长的菌落形态为湿润的大菌落（图5），通过法国梅里埃基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS）鉴定为创伤弧菌，置信度99.9%（图6），立即将鉴定结果报告给管床医生，并8小时后将最终鉴定和最终药敏试验结果（表3）汇报给临床。
图5 血琼脂平板菌落形态
图6 质谱仪鉴定结果
表3 创伤弧菌药敏试验结果
疾病修正诊断：1.左上肢外伤后皮肤软组织感染；2.脓毒血症；3.胸11椎体压缩性骨折；4.左桡骨小头骨折；5.间质性肺炎；6.糖尿病。
参考药敏试验结果临床联合使用头孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星抗感染治疗，术后每日予碘伏及庆大霉素盐水冲洗，上肢恢复良好，无红肿脓液，无组织破溃或水泡形成，无组织发黑坏死等。
患者的各项指标也逐渐趋于正常值（表4），判断感染得到有效的控制，准予患者2024年7月16日出院，嘱患者出院后保持创口干燥清洁，定期消毒及更换敷料。
表4 患者住院期间相关感染指标变化
案例分析
创伤弧菌属于弧菌科，是一种革兰氏阴性杆菌，通常呈弯曲状或弧形，是一种生存在海岸环境中的细菌，主要通过生食海鲜和伤口接触感染，患有慢性肝病或免疫力低下的人群易感染创伤弧菌，并可能出现严重的并发症。此外，长期酗酒者、老年人和接受某些药物治疗的人也属于高危人群。
此案例是老年患者，血糖高，在海鲜市场摔跤造成了又窄又深的伤口，含有创伤弧菌的海水或海产品容易通过伤口而进入体内，最后入侵到人体血液中造成脓毒血症，此患者送检4瓶血培养仅只有一瓶培养出创伤弧菌，可能是创伤弧菌浸入血液中时间较短、菌量不多有关。
另外，此患者伤口分泌物培养出肺炎克雷伯菌和迟钝爱德华菌，但未培养出创伤弧菌，可能与伤口分泌物采集时间是在使用抗生素之后和手术清创后有关，说明伤口分泌物采集应在应用抗生素之前和手术清创前。
肺炎克雷伯菌为革兰氏阴性杆菌，属于肠杆菌目细菌，为临床常见的条件致病菌之一，可定植于人体的上呼吸道和肠道，能够导致肺炎、败血症、尿路感染、胆管炎等多种感染性疾病，它还可以通过开放性伤口进入体内，导致伤口愈合延迟、发红、化脓等症状。
迟钝爱德华菌为肠杆菌科革兰氏阴性短杆菌，也是一种生活在水生环境中的细菌，尤其是海水中，可以感染多种动物，包括鱼类、两栖动物、爬行动物，是一种导致人鱼共患疾病的细菌，人类感染迟钝爱德华菌较少见，可以引起人类胃肠炎、伤口感染、骨髓炎和败血症等多种感染性疾病。
创伤弧菌、肺炎克雷伯菌和迟钝爱德华菌的确诊依赖于微生物的培养及鉴定，检验科微生物室及早向临床报告鉴定和药敏试验结果对其治疗至关重要。此次病例检验科微生物室使用质谱仪对细菌进行鉴定发出预报告，比常规操作早24小时发出检验报告，这对挽救患者生命非常关键。
本案例的创伤弧菌、肺炎克雷伯菌和迟钝爱德华菌药敏试验结果显示对多种抗菌药物基本都是敏感，包括抗创伤弧菌效果较好的喹诺酮类药物和第三代头孢菌素类药物，最后根据国内创伤弧菌诊治规范给患者使用了体外药敏试验结果均为敏感的左氧氟沙星和头孢哌酮/舒巴坦进行联合抗感染治疗，1天后可见感染指标迅速下降，同时配合每日伤口消毒处理，十天后患者情况恢复正常，顺利出院。
总结
创伤弧菌毒性极强，伤口感染容易导致脓毒血症、肢体坏死、坏疽，致死、致残率极高。海产品接触史，迅速恶化的全身状态和局部典型的血性大疱样皮损是诊断创伤弧菌脓毒症的重要线索，创伤弧菌的治疗需要考虑创面外科治疗、抗生素的应用、对症支持治疗及重症监护等，抗生素的治疗国外推荐是头孢吡肟联合多西环素或环丙沙星，国内推荐是头孢菌素联合喹诺酮类药物。
迟钝爱德华菌和肺炎克雷伯菌都属于肠杆菌目的细菌，建议根据药敏试验结果采用敏感的药物治疗。该名患者进行外伤清创术时，采集伤口分泌物样本进行细菌培养，及时发现肺炎克雷伯菌和迟钝爱德华菌，同时血培养找到菌血症的真凶“创伤弧菌”，临床医生根据三种细菌的药敏试验结果选择均为敏感的抗菌药物进行联合治疗，治疗有效，十天后患者顺利出院。
专家点评
点评专家：纪昕 副主任技师 南方科技大学医院检验科
脓毒血症致死率极高，病原微生物的检出对治疗起到关键作用，检验科及时与临床沟通，利用质谱仪进行细菌鉴定及早发出危急值的三级报告对疾病的诊断和治疗起到举足轻重作用。深圳是沿海城市，偶有创伤弧菌感染的报道，创伤弧菌感染起病急、进展快，临床和检验科均需要注意创伤弧菌的感染。
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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