来源丨21新健康（Healthnews21）原创作品
作者/李佳英
编辑/季媛媛 许秋莲
图片/21图库
轰动一时的无锡虹桥医院骗保案处罚落地。根据信用中国官网和无锡市政府网站消息，无锡虹桥医院因骗保案被罚款近5895万元，执业许可证被注销。
近期，长治市、重庆市、儋州市、沙湾区、西安市长安区等地购买第三方服务对当地医疗机构进行大数据筛查和现场检查。据不完全统计，各地总计约千家医疗机构将被检查。
目前，各地医保局积极引入“第三方专业团队+大数据监管”模式，对定点医药机构涉及医保基金行为进行数据分析、病历审核、现场检查。
“风云药谈”创始人张廷杰告诉21世纪经济报道记者：“随着大数据成为监管趋势，未来可能会有更多第三方机构参与医保基金监管。”
另据国家医保局透露的信息，2024年飞行检查数量将超过过去五年总和，重点聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇向21世纪经济报道记者指出，总体上，未来检查频率可能会进一步增加。为更好维护医保基金的安全，需要进一步加强检查频率，形成更强大的威慑力。
检查近千家医院
在地方层面，各个地方医保局启用“第三方专业团队+大数据监管”手段，对数据内容加以分析、整理、计算、存储等加工处理。
从工作内容来看，第三方团队主要提供数据支持，如筛查疑点项目数据、统计分析疑点费用、医保违法违规金额等。其中，数据内容包括医保结算数据、医院端HIS系统数据、医院端药品和高值耗材进销存数据、诊疗服务设施目录、诊疗项目收费组套等。
再以长治市为例，第三方服务机构亦配合医保局完成日常监管、飞行检查、抽查复查、专项检查、举报核查、DRG监管、智能审核监控等工作，对定点医药机构涉及住院费用（包括意外伤害调查）、门诊（门诊慢特病、门诊统筹等）以及异地就医使用医保基金行为协助进行病历审核、现场检查。
在部分地区，虽然医保基金使用数据所涉年限主要是2022年、2023年，但如有需要，第三方服务机构须按要求追溯分析处理以前年度或 2024年度数据。
另根据重庆市政府采购网公布的2024年市医保基金飞行检查购买第三方服务结果，重庆市采取“市局组织、区县交叉、属地配合”模式开展检查工作。具体而言，分成20个飞检组，对全市41个区县进行联合交叉检查，实现检查全覆盖。
重庆此轮飞检被限定了完成时间。根据公告，第三方服务被要求在采购合同签订后90天内完成。
换言之，在2024年年底之前，20个飞检组将“空降”重庆市大批医院。此轮共涉及615家医药机构，具体每个区县5家公立医院、5家民营医院和5家零售药店。
在第三方医保基金监管服务的配合下，长治市则是检查市直53家定点医疗机构，徐州市督查38家公立医疗机构；内蒙古医保局选中的被检对象则在72家左右，包括公立医疗机构20家、民营医疗机构20家、药店20家、经办机构12家。
儋州市、西安市长安区等地亦购买第三方服务对当地医疗机构进行大数据筛查和现场检查。据不完全统计，近千家医疗机构将被查。
所涉医药机构数量可能会根据工作情况进一步扩增。例如，重庆市医保局会根据工作需要或举报线索、智能监控疑点、医保结算异常等，增加数据处理对象所涉及的医药机构数量。
或许，这也标志着新一轮医保基金飞检的深度与广度进一度延展。
第三方机构深度参与
根据国家医保局信息，自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。随着各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。
国家医保局透露，截至2024年9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元，预计今年全年飞行检查数量将超过过去5年的总和。
在飞检成为维护医保基金安全的“利剑”之际，第三方机构正在深度参与医保基金检查工作。
在人员筛选方面，第三方机构人员的数据、财务能力亦被着重要求。在引入第三方专业机构参与检查时，贵州医保部门要求飞检组中，提供服务的第三方机构派出医疗人员、财务人员、信息人员。
从检查内容来看，检查则是贯彻了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》要求的重点领域。
2024年5月11日，2024年医保基金飞行检查启动。国家医保基金飞行检查采取“国家组织、各省交叉、属地配合”的模式开展，针对医疗机构，今年的飞行检查聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保等问题。
张廷杰告诉21世纪经济报道记者：“整体上，医保基金检查聚焦在涉及金额大、处置环节多、使用医疗器械多的领域，如重症医学、麻醉、肺部肿瘤等。这些领域因涉及外科手术和检查耗材的重复使用及超标准使用，查处难度较大。”
对于选中重症医学领域，国家医保基金飞行检查组相关负责人解释称：“重症医学领域因其患者病程周期长、医疗费用高、诊疗区域较为封闭，主要有虚构医药服务、过度检查、重复收费、串换项目等违法违规问题，引起社会的广泛关注，所以今年会重点检查。”
值得注意的是，不仅是数据检查，现场核查亦是重要方式。例如，徐州市医保局还要求第三方机构协助完成现场检查，核实医疗机构线下采购情况、非中选产品采购情况及集采产品的规范流转情况等。
如何推动第三方机构同向发力？
国家医保局有关负责人曾对外表示，当前医保基金监管力度持续加大，但形势依然复杂。
在复杂的监管背景下，第三方机构如何与医保部门同向发力成为关键点之一。
邓勇表示，要确保第三方机构在参与医保基金监管中的全面性和有效性，以及数据处理筛查的客观性、公正性和准确性，还需要从准入筛查、过程监管、结果审核方面发力。
第一，在准入筛选方面，应明确准入标准与遵循严格招标程序。政府部门应制定严格、详细且与医保基金监管实际需求紧密结合的第三方机构准入标准。例如，要求第三方机构具备专业的数据分析团队，团队成员应包括医保政策专家、数据分析师、信息技术专家等，确保能够准确理解和处理医保数据；同时，还需具备良好的过往业绩，如在相关领域成功完成过类似的数据处理和监管辅助项目。
第二，在过程监管方面，确立工作流程规范，建立数据安全保障机制以及对第三方机构的监督机制，定期对第三方机构工作进行检查和评估。其中，数据安全保障包括数据的存储、传输、处理等各个环节都要采取严格的安全措施。
第三，在结果审核方面，展开多方验证与设立责任追究机制。
面对日益复杂的医保欺诈手段，各地也在不断探索药品“公开比价+”小程序、国家医保云平台服务等方式，不断更新和升级监管技术和策略。
邓勇认为，应进一步加大人工智能和机器学习技术在医保基金监管中的应用。不断拓展医保数据的来源和维度，除了基本的报销数据外，还应纳入医疗机构的诊疗数据、药品流通数据、患者的健康档案等多源数据。通过对大量医保数据的学习和分析，建立智能预警模型，自动识别异常的医保报销行为和潜在的欺诈风险。
在业内看来，随着大数据模型的应用，未来的总体检查频率或将进一步增加。
“对于欺诈骗保高风险的医疗机构，如民营医院、小型诊所、药品零售企业等，检查频率会显著增加。对药品耗材集中带量采购执行情况、虚假就医、医保药品倒卖等，会开展更加频繁的专项检查。”邓勇进一步指出，未来专项检查将更加频繁，并将对重点机构重点检查。
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