成立多家劳务派遣公司、信息咨询公司，与全国200余家高风险用工企业签订虚假劳务服务合同，勾结用工企业主向多家保险公司重复投保雇主责任险等，通过伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告、交通事故责任认定书等证明材料，向保险公司申请理赔……
这个有组织的雇主责任险诈骗团伙终于被一网打尽。
近年来，雇主责任险在保障员工权益、减轻企业负担方面发挥了越来越重要的作用。然而，一些不法分子却利用这一险种进行诈骗活动，严重侵害了人民群众的合法权益和财产安全，扰乱了保险行业的正常经营秩序。《中国银行保险报》记者了解到，今年4月以来，公安部经济犯罪侦查局与国家金融监督管理总局稽查局联合开展了一场针对保险诈骗犯罪的专项打击行动，其中雇主责任险诈骗成为重点打击对象。
一年内十级伤残员工人数近半
2022年1—3月，南通一家劳务派遣公司组织多名金属企业工人到南通金融监管分局投诉保险公司拒赔，后到市政府上访。
“我们在了解赔案情况时发现涉及该劳务公司的理赔案件数量多、金额大，且短时间内集中提交理赔资料。”南通金融监管分局财险科负责人表示。于是，该分局要求保险公司再次对理赔资料进行审核。
保险公司聘请了方正公估介入调查，通过一对一接触伤残工人，了解赔偿协议签署情况、伤残实际获得赔偿情况、就业情况等，该公司又申请银保信大数据支持初步固定李某某等涉嫌保险诈骗疑点线索。
“调查后发现，李某某设立的某企业注册资本仅10万元，用工10人左右，一年内十级伤残员工人数竟达5人；另一家企业同一员工发生2次以上伤残（十级以上）达65人，占比15.6%，其中一名员工4年内发生4次十级伤残工伤，个别员工还有自残风险。”上述保险公司相关负责人表示。
与此同时，南通金融监管分局通过搭建EAST模型、警保大数据平台对相关数据串并、分析、研判，发现并向公安机关移交多条欺诈疑点线索。在此期间南通金融监管分局、南通市公安机关、涉案机构、保险行业协会等多次座谈会商，梳理疑点线索，助力案件快速侦破。
跨省重复投保、伪造索赔资料
目前，南通市公安局成功打掉以李某某为首的诈骗团伙，抓获李某某及其控制的涉案企业员工等犯罪嫌疑人10余名，犯罪地涉及多个省市，涉案金额7000余万元。
南通市公安局反保险欺诈战略研判中心负责人讲述了该犯罪团伙的骗保过程。
首先成立空壳公司，虚挂劳务关系。“以李某某为首的犯罪团伙事先在南通及多个省市成立劳务派遣公司、信息咨询公司等，主动对接当地金属制品、物流、船舶建造等高风险用工企业，由企业、企业职工分别与上述劳务派遣公司或信息咨询公司签订多份虚假劳务派遣合同、虚假劳动合同。”该负责人介绍。
其次跨省重复投保。犯罪团伙与用工企业及职工事先商议，由犯罪团伙出资，以劳务派遣公司、信息咨询公司为投保人，在企业注册地及省外为企业职工同时投保多份团体意外险、雇主责任险，并控制工人银行卡。
最后伪造索赔资料重复索赔。犯罪团伙私刻数十枚印章，涉及医疗、司法鉴定等多个行业部门，采取“移花接木”等方式伪造索赔资料，通过伪造住院记录、司法鉴定报告等方式向多家保险公司重复索赔。
多方联动反欺诈显威力
多位受访人士认为，雇主责任险诈骗扰乱了保险行业的正常经营秩序，也扰乱了安全生产管理秩序，对人民群众的合法权益和财产安全造成了极大危害。
“犯罪团伙与全国各地高风险用工企业主相互勾结，企业主为谋取工伤事故非法利益，放松对企业安全生产管理，减少事故预防投入，纵容、放任安全生产事故发生。”南通市公安局反保险欺诈战略研判中心负责人表示。
上述保险公司相关负责人认为，为获取不法收益，“工人受伤”反而成了企业主敛财的工具，工人的生命安全无法得到保障。犯罪团伙甚至与企业主相互勾结，隐瞒工人投保并通过控制工人理赔账户截留保险理赔款，严重侵害了劳动工人合法权益。
南通金融监管分局财险科负责人表示，犯罪分子利用保险公司间数据壁垒，在全国各地“打游击”，在多家保险公司重复投保、理赔。部分用人单位、劳动者在利益诱惑下也间接或直接参与保险欺诈，对相关行业形象、行业权威及社会诚信体系产生恶劣负面影响。
“下一步，我们将继续发挥大数据和行业联防机制在打击保险欺诈中的作用，牢固梳理数据观念，夯实数据基础，依托‘公安、监管、协会、公司’四位一体的工作联动机制，重点打击一批责任险、意外险骗保犯罪团伙，重点挖掘虚假伤残鉴定等关键环节、关键人员涉案线索。”南通金融监管分局财险科负责人说。
公安部高度重视李某某犯罪团伙案件，根据南通模型排查出的线索和南通市公安局的侦办情况，发起“221保险欺诈案件全国‘集群’战役”。目前已打掉雇主责任险领域10余个犯罪团伙，涉嫌诈骗10余个省、20余家保险公司，涉案金额高达2.7亿元。
【监管声音】
推进反欺诈工作见行见效
文/江苏金融监管局党委委员、二级巡视员周盛武
江苏金融监管局以组织体系建设为抓手，以内外联动为依托，坚持监管引领和科技赋能，与公安、司法部门通力合作，惩防结合，标本兼治，严厉打击保险诈骗犯罪行为，防范化解保险欺诈风险能力显著提升。自2024年5月保险诈骗犯罪专项打击工作开展以来，保险业配合公安经侦部门破获保险诈骗犯罪案件10余起，抓获犯罪嫌疑人数十人，涉案金额达3000余万元。
以组织体系建设为抓手，高标准打造反欺诈“一张网”
江苏金融监管局联合江苏省公安厅率先成立全国首家省级反欺诈中心，中心办公室设在江苏省保险行业协会，下设财产险、人身险、案件调查和数据模型等4个工作组。指导各地按照警保共建模式，成立覆盖市县两级共17个反欺诈工作站，推进全省反欺诈行业组织的标准化建设，形成“内外协作、覆盖全省”的反欺诈工作网络。组建由省保险行业协会牵头的行业反欺诈调查专家队伍，开展重大疑难案件联合调查等工作。指导保险公司加快专业人才队伍建设，辖内共有反欺诈专业人员1600余名，反欺诈人才队伍逐步充实。部分金融监管分局联合公安部门成立实体化运作的“警保分中心”，配备专用办公室，公安部门选派干警常驻办公，将警保分中心打造成线索情报导侦、互通预警信息、普法教育宣传的“三位一体”欺诈风险防控阵地。
以内外联动为依托，健全协作协同“两机制”
一是推进行业协作机制落地见效。指导省保险行业协会制定《江苏保险业反保险欺诈中心可疑线索报送办法》《反保险欺诈中心信息协查管理办法》《高风险黑灰名单信息报送管理办法》等制度，规范行业欺诈风险管理流程。推动辖内保险公司开发完善反欺诈信息系统30余个，快速识别、提示欺诈风险。江苏金融监管局系统邀请反欺诈专家、公安干警、医疗专家等为行业授课，定期举办车险业务技能劳动竞赛，提升从业人员反欺诈能力。
二是推进行刑衔接机制高效运行。联合省公安厅签署《预防和打击银行保险领域违法犯罪合作备忘录》，建立常态化执法合作机制，推动打击保险诈骗犯罪数据化实战试点工作，联合督办南京美团骑手意外险团伙诈骗案等重大案件，强力推进破案攻坚。与省司法厅共同规范涉保司法鉴定，试点司法鉴定公证摇号程序，提升理赔透明度和服务水平。深入推进2024年全省保险诈骗犯罪专项打击工作，指导各地构建“EAST系统+警务智能化风险研判模型”融合筛查模式，通过监管数据、行业数据和警务数据交叉核验、迭代深入，配合公安经侦部门开展全链条打击，严厉查处了一批涉及面广、影响恶劣、性质严重的保险诈骗犯罪案件。
以打好组合拳为保障，强化责任担当“三举措”
一是监管引领强基础。2023年以来，江苏金融监管局多次研究部署反欺诈工作，先后下发监管风险提示书和加强内控建设指导意见，要求保险公司加强内控管理，在理赔申请书、服务条款中印制有关保险欺诈的刑事、行政和民事责任提示内容，对潜在欺诈行为进行心理震慑，严防虚假赔案发生。
二是科技赋能提质效。每年印发通知，指导各地开展大数据反欺诈工作，加强保险数据质量专项治理。推动各金融监管分局建立反欺诈EAST模型，南通金融监管分局、盐城金融监管分局协调公安部门发起集群战役，成功破获3起、涉案金额共达1亿余元的车险、雇主责任险特大职业团伙诈骗案件。
三是宣传教育聚氛围。持续推进“清盈江苏 廉润金融”清廉金融文化建设，指导各地选取典型案例，制作《远离骗保恶行 打击保险欺诈》等短视频，通过“线上+线下”同步推进、“动漫展示+警官讲解”等形式，营造全社会共同关注、共同参与反欺诈的舆论氛围。 （来源：中国银行保险报等）
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