米氮平是一种抗抑郁药，被批准用于治疗重性抑郁障碍，但由于其安全性相对较好，作用范围广泛，因此通常被用于治疗失眠和焦虑症。它是一种四环类抗抑郁药，能拮抗5-羟色胺（5-HT2A）、5-HT2C和5-HT3受体以及α-2肾上腺素能自体/异体受体，导致肾上腺素能和5-羟色胺活性的全面提高。
耳毒性极为罕见，可表现为多种症状，包括听力下降、耳鸣或幻听。之前文献中仅报道过两例耳毒性病例，而且这两例病例均未完全出现上述三联征。
在此，我们介绍一例使用米氮平数月后出现听力下降、耳鸣和音乐幻觉的患者。鉴于米氮平的广泛使用，处方者需要了解如何处理药物引起的耳毒性。事实上，在与耳毒性有关的药物中，第二大类就是精神药物。
病例报告
患者是一名57岁女性，有II型糖尿病史，7个月前开始服用米氮平（每晚45毫克）治疗焦虑症，美沙酮治疗阿片类药物使用障碍，以及酒精使用障碍。她因患有未得到控制的II型糖尿病和高血糖高渗状态，并伴有多尿和多饮而入院接受内科治疗。她的听力下降已有一周，并伴有新发耳鸣和幻听（“耳朵里像有音乐在响”）。
患者没有听力损失的既往史或家族史。她否认在出现症状之前有过眩晕、头痛或外伤/感染。除了电解质值和葡萄糖水平符合高血糖高渗状态外，患者的其他体检项目（包括生命体征、全血细胞计数、肾功能和药物水平）均无异常。除了米氮平外，患者没有服用任何已知的耳毒性药物。耳鼻喉科会诊认为这可能是罪魁祸首，并要求患者进行听力检查。
停用米氮平，并开始滴定类固醇。6天后，由于妄想症、幻觉和躁动不断加重，怀疑是类固醇引起的继发性精神病，类固醇被停用。初次和最终的听力检查结果显示，即使进行了部分治疗，她的听力损失和相关症状也已基本缓解（表 1）。
据我们所知，这是首例米氮平诱发耳毒性的报告，患者同时出现听力损失、耳鸣和幻听这三重症状。
药物引起的耳毒性被认为是由多种因素造成的，包括血流中断、毛细胞受损和前庭神经变性。对所有药物引起的耳毒性的治疗方法大致相同：停用致病药物，然后根据严重程度使用短期类固醇治疗。
有趣的是，之前的一份报告称这种听力损失是“不可逆的”，而我们患者的症状确实有所改善。此外，该病例的独特之处还在于症状是在用药几个月后开始出现的，而不是立即出现。这一点令人惊讶，因为在开始服用米氮平后，与听力相关的症状应该会逐渐加重，或者有其他环境诱因（如外伤或感染）导致突然发病。鉴于缺乏对与米氮平相关的耳毒性机制的研究，有必要进行进一步的调查，可能会涉及动物模型或体外模型，以更好地了解这一过程的发病机制。
与此同时，临床医生应将米氮平列入现有的可导致耳毒性的精神药物清单，并慎用于听力受损的高危患者。
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参考文献
Zhang V, Opler DJ. A side effect you’ve never heard of: ototoxicity associated with mirtazapine. Prim Care Companion CNS Disord. 2024;26(6):24cr03795.
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