近日，铁岭市应急管理局发布《关于铁岭市开原爱恩养老公寓“7·9”一般火灾事故结案的通知》。
通知显示，2024年7月9日5时29分左右，铁岭市开原爱恩养老公寓经营者张某平与护工赵某为二层失能养员洗漱完毕后二人下楼。6时08分，水木清华小区居民辛某在自家发现该养老公寓二层北侧窗户冒烟，拨打电话119报火警。6时08分，铁岭市消防救援支队开原大队接到报警，指挥中心立即调派新建路消防救援站出动15名消防救援人员、4辆消防车赶赴现场处置，6时30分，现场明火被全部扑灭。
此起事故造成2名养员死亡，过火面积15平方米，直接经济损失为9.95万元，社会影响较大。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行调查，经过调查组成员会议讨论研究，形成了《铁岭市开原爱恩养老公寓“7·9”一般火灾事故调查报告》。
该事故调查报告主要内容如下——
铁岭市开原爱恩养老公寓“7·9”火灾事故调查报告（节选）
一、基本情况
（一）整体建筑情况
整体建筑位于开原市长征街水木清华小区10幢沿街住宅楼，2007年建设，主体为砖混结构，东西走向，南侧有联排11家商业网点，该建筑层数六层，一、二层为商业网点，三至六层为住宅。东侧为水木清华小区住宅楼，南侧为孙台路，西侧为长征街，北侧为水木清华小区院内。
（二）事故门市情况
起火场所位于该整体建筑的6号门市，层数为二层，建筑面积160平方米，共8间养老用房，11张床位。该养老公寓东侧贴邻便利店，西侧贴邻精武搏击俱乐部，南邻孙台路，北邻水木清华小区院内。通向二层设有一部敞开式疏散楼梯，一层通向店面设有一个安全出口，一层北侧设有厨房和卫生间。6号门市现产权人兰某将该门市整体租赁予张某平经营养老公寓使用。
二、事故相关情况
（一）事故发生经过
2024年7月9日5时29分左右，经营者张某平与护工赵某为二层失能养员洗漱完毕后二人下楼。6时08分，水木清华小区居民辛某在自家发现该养老公寓二层北侧窗户冒烟，拨打电话119报火警后，下楼到小区门口接消防车。
路人发现该养老公寓二层着火，告知在养老公寓一楼的张某平和赵某，二人携带手提式干粉灭火器到二层查看火情，到达二楼后发现205房间内起火，走廊有大量的浓烟，其他房间未见明火。二人使用手提式干粉灭火器进行灭火，因火势较大无法实施灭火，护工将隔壁206房间内的2名失能养员疏散至安全区域。
（二）人员伤亡情况
经现场勘验，此起火灾造成2人死亡，死者位置均位于二层205室内。根据尸检报告鉴定结论，死者张某海在火场中因火焰、高温作用死亡；死者李某洋因受到火灾现场火焰、高温作用及吸入火灾产生的一氧化碳气体死亡。
三、事故应急救援处置情况
（一）初期火灾自救情况
2024年7月9日6时08分，水木清华小区居民辛某在自家发现开原爱恩养老公寓二层北侧窗户有浓烟冒出，并拨打119报警。路人经过发现火情后，迅速告知爱恩养老公寓经营者张某平和护工赵某，二人使用养老公寓配置的手提式干粉灭火器进行火灾扑救，同时疏散二层其他被困养员，但火势未能得到有效控制。
（二）灭火救援情况
7月9日6时08分，铁岭市消防救援支队开原大队接到报警，位于开原市长征街10幢6号的爱恩养老公寓2楼发生火灾。开原大队指挥中心立即调派新建路消防救援站出动15名消防救援人员、4辆消防车赶赴现场处置，大队指挥员遂行出动。
6时23分，在养老公寓工作人员配合下，搜救控火二组将205室2名被困人员救出并交予现场医护人员处理。6时30分，现场明火被全部扑灭，经反复排查已无复燃可能。
（三）医疗救治情况
事故发生后，开原市120急救中心分别调派开原市人民医院急救站2台救护车辆、开原市航天医院1台救护车辆前往现场救治。消防救援人员现场营救2名被困人员，经医院确定宣布死亡。护工现场疏散的2名被困失能养员，由120救护车送至医院，经医院治疗观察，已出院。
四、事故原因分析
（一）起火原因
通过现场勘验、调查询问、视频分析、检验鉴定和专家论证等技术手段，调查组认定：此起火灾的起火时间为2024年7月9日6时2分许；起火部位为开原市爱恩养老公寓一区二层205室，起火点为开原市爱恩养老公寓一区二层205室南侧1号护理床下方距西墙72厘米、距南墙47厘米为中心103x67厘米范围内；起火原因为开原市爱恩养老公寓一区二层205室南侧1号护理床下方延长线插座短路引燃地面存放的护理垫等可燃物起火。
（二）灾害成因
1、私拉乱接电气线路，造成火灾事故发生。事故养老公寓的养员室内使用防褥疮垫等用电设备，存在电气线路未按要求敷设的情况，经现场勘验及询问当事人，护工赵某现场指认起火205养员室延长线插座串连使用情况。该房间西墙墙壁插座连接的延长线插座放置在该房间南侧1号护理床下方，该插座为1号床养员使用的防褥疮垫供电，该插座同时连接另一个延长线插座为东墙壁挂电视机供电。使用期间未对电源线路进行定期检查维护，造成电源线路故障，导致火灾发生。
2、死者均为失能人员，丧失自救逃生能力。起火205房间内有2名养员均已死亡，死者张某海为脑梗患者，死者李某洋为脑瘫患者，二人均生活不能自理，常年卧床由护工照顾。火灾发生时，死者张某海躺在南侧1号护理床上，死者李某洋躺在北侧3号护理床上，由于二人均为失能人员，而且火灾发现较晚，未能有效逃生。
3、火灾报警不及时，延误人员疏散和灭火救援时机。该养老公寓二层养员均为行动不便和失能人员，由于该养老公寓工作人员少，发生火灾时二层无工作人员。路人经过发现火情后，告知正在养老公寓一层工作的经营者张某平、护工赵某二层着火，但火势较大无法靠近实施灭火，两人合力将隔壁206房间内二名养员疏散至安全区域。火灾在初期时未及时发现，贻误人员疏散和灭火救援的最佳时机。
4、护理床下方堆放可燃物，致使火灾快速蔓延。起火205房间内南侧1号护理床的养员为脑梗患者，其床下堆放很多日常使用的护理垫等可燃物，床下可燃物遇到引火源时会迅速燃烧并产生大量有毒有害气体。
六、对事故相关责任人员的处理意见
（一）建议追究刑事责任的人员
1、张某平，爱恩养老公寓经营者，未按照法律法规落实主体责任，对本次事故负有直接责任，建议移交司法部门追究其刑事责任。
（二）暴露出的问题及相关人员的处理意见
针对查明的各级职能部门所暴露出的问题，对应当追责问责的7名公职人员及其责任事实，建议移交开原市政府、市消防救援支队按照干部管理权限依法依规依纪处理。
（信息来源：铁岭市人民政府）
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