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千万别漏诊误诊！
撰文 | 黄杰
据《高泌乳素血症诊治专家共识（2020版）》报道：高泌乳素血症（Hyperpro-lactinemia，HPRL）是指由内外环境因素引起的，以血泌乳素（PRL）水平升高（≥25ng/ml）、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。
正常妇女及高PRL血症患者血PRL分子以单体PRL为主（占80%），生物活性及免疫活性最高；而二聚体及多聚体生物活性减低，但免疫活性不变。因此，血PRL水平与临床表现可出现不一致的情况。
案例经过
患者女，42岁，月经异常1年余，表现为月经期延长，约7-8天，月经量偏少，周期30天，伴乏力，无口干、多饮，无多食易饥，无头晕头痛，无胸闷、心悸，无恶心呕吐，无视物模糊、视野缺损，无毛发增多，无乳腺胀感，无乳汁溢出，无怕热、多汗，无体重增加，曾至当地妇幼保健院就诊，查泌乳素明显升高（具体数值不详）。不规律口服溴隐亭治疗，监测泌乳素水平仍升高。
为求进一步诊治，患者于6月17日至我院门诊就诊。完善相关检查：查泌乳素PRL 135.51ng/ml。建议完善垂体MRI平扫+增强，以明确有无新发分泌泌乳素的颅内肿瘤及空泡蝶鞍综合征。于6月28日拟“高泌乳素血症”收治入院。
完善相关检查：7月2日垂体3.0T平扫+增强示：垂体平扫及增强未见确切异常；妇科彩超示：子宫、双侧附件区暂未见明显异常；盆腔少量积液。7月5日泌乳素PRL 95.76ng/ml。
患者目前的泌乳素水平不明原因升高，平素无头痛、视野缺损表现，行垂体MRI平扫+增强未见明显肿瘤，暂可排除因颅内肿瘤或空泡蝶鞍引起的泌乳素升高。但患者行磁共振检查为服用溴隐亭药物后，未排服药后致肿瘤缩小，有受目前影像学分辨率限制未能检出肿瘤可能。患者鞍区MRI正常，孕激素、雌激素正常，无肿瘤、甲状腺功能减退、胸壁疾病和多囊卵巢综合征证据。组织疑难病例讨论。
临床医师意见
患者高PRL血症临床症状轻，使用常规剂量多巴胺受体激动剂（溴隐亭）治疗后血PRL水平仍明显偏高，不排除大分子PRL血症。对于鞍区MRI正常的高PRL患者，需考虑特发性高PRL血症和大分子PRL血症，而无症状时需要考虑的是大分子PRL血症。
大分子PRL血症被认为是一种正常变异，无需治疗，仅需动态随访。需要药物治疗的患者应秉持低量起始、缓慢加量、全程监测、长期维持的原则。
检验医师意见
虽然大分子PRL（巨泌乳素，分子量150-170kDa）不能发挥生物学活性，但由于目前商品化的PRL检测试剂盒的检测原理采用双抗体夹心法，检测试剂中的PRL抗体会和样本中的PRL（包括具有生物活性的单体泌乳素（分子量23kDa）及无生物学活性的多聚体大分子泌乳素）结合。大分子PRL由于尺寸增大，阻碍其肾脏清除、半衰期较长，因此，大分子PRL的存在会造成血清PRL水平错误高估，引发过度检查和不必要治疗。
为了进一步排除大分子PRL干扰的可能性，可采用具有实验室常规可操作性的聚乙二醇（PEG）沉淀法。
实验室操作原理及路线
聚乙二醇（PEG）沉淀法是指，在一定盐浓度条件下向溶液中加入亲水性强的PEG引起大分子溶质凝聚沉淀的方法（通常分子量大于150kDa为大分子蛋白，小于10-20kDa为小分子蛋白没有标准界限）。
将PEG与血清充分混合，PEG可以与水形成氢键结构，降低蛋白质的溶解度，再通过将混合物离心的方法，使免疫球蛋白及其复合物沉淀，从而达到分离大分子PRL的效果。
1. 准备配置25%聚乙二醇（25% PEG）溶液材料：聚乙二醇-6000、电子分析天平、去离子水。
2. 配置25% PEG溶液：称取25g PEG6000，加入适量去离子水，震荡混匀15min，定容至100mL。（可以按照比例，调整配置溶液量。建议：称取2.5g PEG6000，加入适量去离子水，震荡混匀15min，定容至10mL。分装至EP管：500μL/管，2-8℃度保存，可稳定6个月。）
3. 将25% PEG溶液与样本1:1进行混匀，37℃孵育（水浴）1h后。3000r/min离心10min。
4. 取上层清液进行检测，并计算回收率=（处理后结果×2）/原始结果×100%。
案例分析
经查阅文献，当泌乳素（PRL）回收率≤40时，判定为巨泌乳素血症（准确率可达72%~93%）；当回收率≥60%时，判定为真性巨泌乳素血症；当回收率介于40%~60%之间时，样本中可能同时含有单体PRL和MPRL，判定为疑似巨泌乳素血症，需要进一步随访或确认。
通过计算，回收率=（处理后结果*2）/原始结果*100%。本病例泌乳素回收率为：24.96%，初步支持巨泌乳素血症诊断，检验科将结果反馈临床，临床采取逐渐减量溴隐亭，嘱患者定期复查泌乳素。
总结
大分子PRL血症被认为是一种正常变异无需治疗，仅需动态随访。但由于目前商品化的PRL检测试剂盒不能区分检测具有生物活性的单体泌乳素及无生物学活性的二聚体及多聚体大分子泌乳素，导致会出现检测结果与临床诊断及症状不相符的情况。
但这并不是说高泌乳素血症患者都需要进行PEG沉淀处理后复查，这需要检验医师与临床医师根据患者临床表现和其他检查结果综合判断。通过加强检验与临床的沟通及协作，进一步缩减检验与临床之间存在的信息差，更好地发挥及体现检验医学的价值。
专家点评
谢东德 佛山市第二人民医院检验科主任
检验工作中总会存在检验报告与临床诊断不相符的情况。究其原因包括检验前、检验中、检验后以及患者自身因素等多方面。我们要掌握检验项目的临床应用价值，更要充分认识实际检测过程中可能存在的干扰因素及局限性，并积极探寻解决方法。在保证检验结果质量的前提下，主动走进临床，加强学科间合作。用心打造专业的检验医师团队，更好地服务临床与患者。
参考文献：
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[3] 戴悦,卢培,熊仲波,等.聚乙二醇沉淀法筛查巨泌乳素血症1例报道[J].检验医学,2022,37(06):601-602.
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本文来源丨检验医学网
责任编辑丨舒豪
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