2024年7月9日6时，开原市爱恩养老公寓发生火灾事故，造成2名养员死亡，过火面积15平方米，直接经济损失9.95万元。

调查组认定：此起火灾的起火时间为2024年7月9日6时2分许；起火部位为开原市爱恩养老公寓一区二层205室，起火点为开原市爱恩养老公寓一区二层205室南侧1号护理床下方距西墙72厘米、距南墙47厘米为中心103x67厘米范围内；起火原因为开原市爱恩养老公寓一区二层205室南侧1号护理床下方延长线插座短路引燃地面存放的护理垫等可燃物起火。

灾害成因：

1、私拉乱接电气线路，造成火灾事故发生。事故养老公寓的养员室内使用防褥疮垫等用电设备，存在电气线路未按要求敷设的情况，经现场勘验及询问当事人，护工赵焱现场指认起火205养员室延长线插座串连使用情况。该房间西墙墙壁插座连接的延长线插座放置在该房间南侧1号护理床下方，该插座为1号床养员使用的防褥疮垫供电，该插座同时连接另一个延长线插座为东墙壁挂电视机供电。使用期间未对电源线路进行定期检查维护，造成电源线路故障，导致火灾发生。

2、死者均为失能人员，丧失自救逃生能力。起火205房间内有2名养员均已死亡，死者张振海为脑梗患者，死者李金洋为脑瘫患者，二人均生活不能自理，常年卧床由护工照顾。火灾发生时，死者张振海躺在南侧1号护理床上，死者李金洋躺在北侧3号护理床上，由于二人均为失能人员，而且火灾发现较晚，未能有效逃生。

3、火灾报警不及时，延误人员疏散和灭火救援时机。该养老公寓二层养员均为行动不便和失能人员，由于该养老公寓工作人员少，发生火灾时二层无工作人员。路人经过发现火情后，告知正在养老公寓一层工作的经营者张金平、护工赵焱二层着火，但火势较大无法靠近实施灭火，两人合力将隔壁206房间内二名养员疏散至安全区域。火灾在初期时未及时发现，贻误人员疏散和灭火救援的最佳时机。

4、护理床下方堆放可燃物，致使火灾快速蔓延。起火205房间内南侧1号护理床的养员为脑梗患者，其床下堆放很多日常使用的护理垫等可燃物，床下可燃物遇到引火源时会迅速燃烧并产生大量有毒有害气体。

事故单位、有关部门存在的问题

事故单位：

1、开原市爱恩养老公寓。未按照《养老机构管理办法》和《养老机构消防安全管理规定》落实主体责任，日常管理不规范，火灾隐患和违法行为长期存在，未建立相应的消防安全组织和消防安全管理制度，未制定灭火和应急疏散预案，未组织员工进行应急演练和消防安全培训教育，未严格落实24小时值班制度，未严格按照用电安全管理制度进行巡查检查，未对电气设施进行定期检测和经常性维护保养，未办理消防设计审查、消防验收备案抽查，经营地址增加后未办理营业执照变更。

有关部门

1、开原市民政局。对爱恩养老公寓私自扩大服务使用面积失察。未落实《养老机构行政检查办法》，日常安全监管不到位，未持续督促该单位对存在的安全隐患进行整改；未按照《养老机构安全管理规定》建立健全养老机构全链条各监管部门的联合检查、隐患通报、情况会商、综合执法等工作机制，导致爱恩养老公寓从开业至火灾事故发生时，仍然存在许多火灾隐患和违法行为。

2、开原市消防救援大队。开原爱恩养老公寓于2024年4月纳入消防二级列管单位后，未及时对单位基本情况进行核查，对开原爱恩养老公寓的有关信息掌握不准，底数不清。该单位纳入消防二级列管后未被双随机系统抽中检查，在政府组织的联合检查中，检查工作不细致不彻底，针对检查出的问题，未按照相关法律法规进行处理。

3、开原市住建局。2023年7月，开原市住建局接到开原市民政局的函告，同年8月11日组织对爱恩养老公寓进行检查，下达了责令办理消防设计审查、消防验收备案、缺少消防设施的通知书，但未按照《消防法》要求对爱恩养老公寓进行行政处罚，仅将问题函告给开原市民政局，没有对问题进行持续跟进。直至2024年7月9日，爱恩养老公寓发生火灾时，仍未办理消防设计审查、消防验收备案抽查。

4、开原市街道办事处。贯彻落实国家有关法规政策不到位，属地监管不力，对爱恩养老公寓的火灾隐患排查不认真不细致，未建立检查记录和台账，未将检查发现的问题及时通报有关部门。组织开展群众性消防安全宣传不全面不到位。

5、开原市光明社区。未认真落实消防安全网格化管理工作，未对爱恩养老公寓按照法律法规要求开展防火检查，对爱恩养老公寓宣传教育提示不到位。

6、开原市光明派出所。2023年3月23日《辽宁省公安派出所消防监督工作暂行规定》出台前，负责爱恩养老公寓消防监管工作。监管期间，落实消防法规政策不到位，消防日常监管不力，仅提供出一份2020年的检查记录，对提出的问题后续整改情况无复查无跟进。开原市光明派出所对消防工作重视程度不足，只安排了一名兼职消防民警，未安排其他警员辅助该名消防民警开展消防工作。

对事故相关责任人员的处理意见

（一）建议追究刑事责任的人员

1、张金平，爱恩养老公寓经营者，未按照法律法规落实主体责任，对本次事故负有直接责任，建议移交司法部门追究其刑事责任。

（二）暴露出的问题及相关人员的处理意见

针对查明的各级职能部门所暴露出的问题，对应当追责问责的7名公职人员及其责任事实，建议移交开原市政府、市消防救援支队按照干部管理权限依法依规依纪处理。

靠山屯闲话

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