来源：最高人民法院 发布单位：德阳市旌阳区人民法院

刑事自诉状

（自诉案件用）

自诉人:XXX，出生日期，民族，住……，身份证号码……，联系方式:手机号，微信号，电子邮箱等。

被告人: XXX，……。

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或名称等基本信息)

案由和诉讼请求：……（应写明具体、明确的诉讼请求）。

事实和理由:……（应写明起诉的理由及相关事实依据，尽量逐条列明）。

此致

XXX人民法院

自诉人(签名或盖章)

XXXX年XX月XX日

（写明递交起诉状日期）

注:(1)“自诉人”“被告人”，均应写明姓名、民族、出生地、住址、身份证号、文化程度、职业或者工作单位和职务等，对被告人的出生年月日确实不知的可写其年龄；(2)“案由和诉讼请求”，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求；(3)自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。

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