导读：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome, OSAHS）是一种由于睡眠过程中由多种原因引起上气道部分或完全塌陷，出现呼吸暂停和低通气现象的疾病。在重疾险产品中，“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”一般被列为轻症或中症保险责任，但在理赔实践中，哪怕被诊断为重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，也很大可能会被拒赔。目前通过日前处理的一则法院判例来说明这类纠纷的处理思路，为保护患者隐私，均使用化名
王某与某人寿保险公司等人身保险合同纠纷
——疾病诊断标准应考虑到医疗技术条件发展的趋势
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基本案情
2022年2月1日（合同生效日），原告王某通过被告某人寿保险公司XX分公司办理手续，向被告投保重疾类保险产品，2022年10月至12月间，王某因睡眠不好多次到XX医科大学第一附属医院门诊治疗。病历显示主诉：夜间睡眠打鼾数年，睡眠测试报告为：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（AHI：37.3／h），诊断：睡眠呼吸暂停低通气综合征。王某向被告申请理赔后，被告某人寿保险公司XX分公司认为原告未能满足保险条款约定的“夜间血氧饱和度平均值持续小于85％”的条件，遂于2023年3月22日向原告发出理赔通知书：不符合保险合同约定的重疾赔付标准，对于您此次申请歉难给付相关保险金，遂成诉。
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裁判理由
法院认为：首先该保险合同第32项将“严重阻塞性睡眠窒息症”约定为轻症疾病，其定义为：须有关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)，并必须符合以下两项条件：（1）被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；（2）必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值＜85%。保险公司认为原告虽符合条件（1）但不符合条件（2），原告的监测诊断报告载明其呼吸暂停低通气指数（AHI）为37.3，睡眠平均血氧饱和度为89%，睡眠最低血氧饱和度为77.5%，与合同约定的夜间血氧饱和平均值＜85%不符，本院认为： 该约定除须满足专科医生医学专业诊断外，还约定了附加条件予以限制，该条款属于不合理的免除或减轻自身责任，加重投保人责任的条款。根据 《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定，提供格式条款一方不合理的免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的，该格式条款无效。《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。被告以此排除原告获得理赔的权利，免除自己的理赔责任，该条款应属无效。
其次，根据中国医师协会睡眠医学专业委员会《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南2018》、中华医学会发布的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南2018》中对于OSA疾病严重程度的划分显示，其中《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》认为，依据AHI并辅助参考夜间最低动脉血氧饱和度（Sa02）OSA可分为轻、中、重度。当患者呼吸暂停低通气指数（AHI）大于30次／h，夜间最低动脉血氧饱和度（Sa02）低于80％时，可判断患者属于重度OSA。根据现行医学诊断标准，是以最低血氧浓度作为参考指标，而不是平均血氧浓度。
《健康保险管理办法》第二十二条规定“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”第二十三条规定“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。”“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”保险条款内容将治疗手段和方法（现正接受持续CPAP之夜间治疗）作为理赔附加条件，并未尊重被保险人接受合理医疗的权利，属于设置了不合理的给付条件有悖于上述第二十二条之规定。 因此，应当认定原告王某已根据通行的医学诊断标准被确诊存在属于保险责任范围内的“严重阻塞性睡眠窒息症”的轻症疾病，根据上述第二十三条之规定，被告不得拒绝给付保险金。
再次，《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。 对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。 根据该项规定，本案应当作出有利于原告的解释，即应当认定原告存在属于保险责任范围内的轻症疾病。 因此，被告应当给付原告首次轻症疾病保险金并按约给予轻症豁免保险费。
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裁判要旨
相关部门规章明确了疾病诊断标准应考虑到医疗技术条件发展的趋势，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。在该保险合同约定除须满足专科医生医学专业诊断外，还约定了附加条件予以限制，该条款属于不合理的免除或减轻自身责任，加重投保人责任的条款。
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关联索引
中国医师协会睡眠医学专业委员会《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》2018年制定
原中国银保监会《健康保险管理办法》22、23条
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条和第四百九十七条，
《中华人民共和国保险法》第19条，第30条
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