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住院162天，14次专家会诊，这是一个“生存极限超早产儿”的临床成功救治案例。
撰文 |黄思宇
胎龄23周2天的麟麟，一出生就插上了呼吸机。
巴掌大的他体重仅有550克，身体呈青紫色，半透明的皮肤下，细如发丝的血管清晰可见。
作为一名“生存极限超早产儿”，麟麟伴有重度新生儿窒息、颅内出血、新生儿败血症等十多种并发症，随时危及生命。
经过湖南省儿童医院162天的救治，麟麟体重增长到3600克并康复出院。期间，他历经至少3次手术及有创操作，多次闯过生死难关。医院曾为他发起14次专家会诊，仅记录的病历就长达300多页。
这是一个处于生存边缘超早产儿的成功救治案例。该院新生儿科一病区副主任庄严全程参与了麟麟的救治，他向“医学界”讲述了5个多月的救治过程。
庄严医生（左一）等人对麟麟进行救治/本文图片均由医院提供
两次穿刺成功，闯过第一道难关
5月17日，在外交流学习的庄严突然接到医院电话：新生儿科转入一名病情极度危重的超早产、超低体重儿，须立即赶回医院支援。
临床中，胎龄＜28周的胎儿被称为超早产儿，而像麟麟这样胎龄＜24周的，则属于“生存极限超早产儿”，发育极度不成熟，救治难度极大，存活率低，并且存活者的后遗症也较多。
除了胎龄过低，麟麟出生时的体重只有550克，给救治又增加了难度。一般而言，超低体重儿是指出生体重＜1000克的胎儿，在超早产儿中较为常见，麟麟则为“超低中的超低儿”，临床并不多见。
正因如此，麟麟的肺发育极不成熟，无法正常呼吸。
转诊至湖南省儿童医院前，当地医院已为麟麟插上有创呼吸机，注射肺表面活性物质，以争取救治时间。即便这样，麟麟还是在转院后发生了重度新生儿呼吸窘迫综合征，并发气胸。
气胸是机械通气的常见并发症，对原本就肺发育不良的麟麟是致命打击。庄严医生立即为其进行胸腔穿刺，释放出多余的气体，麟麟的呼吸才暂时恢复正常。
然而，另一个更棘手的状况出现了——张力性气胸。在呼吸机向患儿肺部输送气体的同时，外界的空气也源源不断地从创口进入麟麟体内，使他的肺部压力持续升高。
张力性气胸由于进展迅速，常危及生命，必须迅速处理，紧急处理原则为排气减压。但此时，胸腔穿刺已经无法将麟麟体内多余的气体排净，庄严紧急呼叫心胸外科专家会诊，准备进行闭式胸腔引流。
简单来说，该术式是将引流管一端插入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。
常规的闭式胸腔引流管约小拇指粗细，如果直接插入麟麟的肋间，创伤太大。庄严与心胸外科专家讨论后决定，用婴幼儿头皮注射的留置针进行穿刺后固定。
在体重仅550克的新生儿身上完成这项操作，难度极高，因为早产儿出生后皮肤薄嫩，易水肿，血管纤细，周围循环差，易发生穿刺失败。好在庄严团队有着丰富的临床经验，穿刺操作一次成功。
引流近24小时后，麟麟胸腔内的多余气体排净，肺部破口也逐渐愈合。“如果没有这两次成功穿刺，麟麟过不了呼吸这一关，（医疗救治）也就很难继续下去了。”庄严告诉“医学界”。
14次专家会诊，救治162天后出院
呼吸只是麟麟要闯的第一道难关，他还要面对机械通气可能导致的视网膜病变、静脉营养可能导致的代谢性骨病、全身性感染、胆汁淤积症、脑白质软化等并发症，随时危及生命。
为了救治患儿，湖南省儿童医院召集了多学科专家，先后发起14次专家会诊。
眼科专家曾多次参与会诊。作为超早产儿，麟麟的视网膜血管发育不成熟，长时间吸氧刺激导致视网膜病变，不及时治疗将导致失明。眼科专家为麟麟做了一场高难度的新生儿眼底手术，使他免于失明。
骨科专家同样发挥重要作用。麟麟胃肠道发育不成熟，还插着呼吸机，喂养不耐受，长时间无法接受足量的母乳。为此，医护人员在他细如发丝的血管内建立了静脉营养通道。
不过，长时间的静脉营养支持易引发代谢紊乱，代谢性骨病等，骨科专家就与新生儿科团队一起，全程监测麟麟的状况，动态调整体位，配合适当的肢体活动，促进骨骼健康。
此外，为预防全身性感染、减轻支气管肺发育不良等导致死亡的风险，需要对超早产儿分别使用抗生素与糖皮质激素，但使用不当又可能造成坏死性小肠结肠炎、严重神经系统损伤等，甚至死亡。
在多学科诊疗团队中，临床药师多次参与了麟麟的会诊与查房，并对上述两种药物的用药量、用药时机进行了精准把控。
庄严则时刻关注着麟麟的呼吸情况。出生一个月后，患儿胸片仍显示几乎为“白肺”。庄严为麟麟用上有创呼吸机，辅助给氧、雾化、抗炎、积极的营养支持等治疗。使用有创呼吸机近100天后，麟麟呼吸功能明显改善，一次性撤机成功。
国际上，超早产儿呼吸机一次性撤机成功率不足50%，一旦无法一次性撤机，再次插管就可能对新生儿脆弱的呼吸道造成二次创伤、感染等。
庄严告诉“医学界”，一次性撤机成功不仅依靠医护人员的专业救治和评估，也离不开家长的袋鼠式护理（让早产儿趴在父母胸前，获得温暖和安全感）、母乳喂养等支持。
麟麟的父母为孩子进行袋鼠式护理
救治162天后，经检查，麟麟的颅脑结构没有明显异常改变，神经发育尚可，总体健康状况持续改善，体重也增长到3600克，顺利出院。
超早产儿存活率提高，但仍面临救治挑战
作为湖南省危重新生儿救治中心，湖南省儿童医院收治了省内最多的超早产儿、超低体重儿。仅今年以来，医院就收治了120多例超低体重早产儿，存活率超过90%。
近年来，得益于医疗条件改善等原因，国内超早产儿存活率有所提高。《中华新生儿科杂志（中英文）》2023年文章指出，我国一项多中心研究报道，2010-2019年，国内超早产儿存活率逐年升高，整体存活率为62.3%。
但上述文章同时指出，我国超早产儿救治的质量与发达国家仍有差距，尤其是在相关早产并发症发生方面的差距较大。
麟麟就遇到了并发症的挑战。虽然已达到出院标准，但他仍有支气管肺发育不良，属于慢性肺部疾病，需要持续居家氧疗并接受呼吸康复治疗，将是一笔不小的医疗支出。此外，他还需要追踪神经发育情况，以及身高、体重、头围等体格发育情况，定期到院随访。
过去，因为超早产儿救治费用高、远期预后不确定等，常有家属放弃救治。
庄严表示，近年来，随着国家医保政策以及相关社会公益基金的支持，救治费用不再是最主要的矛盾点，比如麒麒总医疗费用接近40万，最后家长自付不到3万元，经济负担大大减轻。
对于此类特殊早产儿的临床救治，他强调了团队协作的价值。
以麟麟的救治为例，转运前当地医院已经进行规范的心肺复苏、气管插管等医疗支持，赢得了宝贵的救治时间，并通过绿色转运通道快速转运。进入湖南省儿童医院后，多学科团队迅速成立，投入到麟麟的后续救治中。
庄严强调，在超早产儿的救治中，产科与新生儿科的协作至关重要。对于可能提前分娩的产妇，产科应当积极予以保胎治疗，在医疗允许前提下尽量延长胎儿的孕周。
对于将在短时间内分娩、难以保胎的早产儿，产科则应对符合条件的产妇和胎儿提前应用糖皮质激素，对改善超早产儿预后有较大帮助。同时，产前有指征情况下给予硫酸镁保护胎儿神经系统，减少脑瘫等颅脑并发症风险也很重要。
由于高龄产妇增加、孕期工作压力大等原因，近年来，早产儿有增加趋势。庄严提醒孕产妇，孕期进行规律的产检、保持健康的生活方式，必要时进行产前干预，能够降低早产风险，对胎儿和母亲的健康，以及家庭幸福都有益处。
参考文献：
[1]夏磊,关豪,王文秀,等. 超早产儿生存现状及预后分析[J]. 中华新生儿科杂志（中英文）,2023,38(06)：344-348.
[2]陈雯雯,陈超. 生存极限超早产儿的救治进展[J]. 中华围产医学杂志,2022,25(06)：443-449.
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本文来源：医学界
责任编辑：小叶
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