来源：乐山市医疗保障局

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乐山市医疗保障局

2024年曝光定点医药机构违规违约情况

（2024年11月）

一、峨边东诚医院违规使用医保基金案

2024年8月，峨边彝族自治县医疗保障事务中心在核查国家医保局下发的2023年大数据筛查相关数据时，发现峨边东诚医院主要存在以下违规行为：

1.病历违反“七吻合”规定：如医嘱与执行单不符，计费次数大于治疗次数。

2.不合理用药：如病情好转情况下仍然过量使用抗生素；超药品说明书用药。

峨边东诚医院违规使用医保基金行为涉及金额10.72万元。依据《乐山市定点医疗机构服务协议（2023版）》，对该院作出约谈主要负责人并限期整改，追回违规使用的医保基金10.72万元，处违约金12.21万元的处理。

二、乐山正健医院违规使用医保基金案

2024年8月，乐山市市中区医疗保障服务中心在核查国家医保局下发的大数据筛查线索时，发现乐山正健医存在不合理收费等违规行为：如女性患者报销包皮环切术及相关检查项目费用，涉及违规费用2939.6元。

2024年9月，乐山市市中区医疗保障服务中心依据《乐山市市中区医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》相关规定，追回违规金额2939.6元，并处违约金2939.6元。

三、五通桥中医医院违规使用医保基金案

五通桥区医疗保险基金管理中心于2024年5月对乐山五通桥中医医院开展门诊统筹稽核检查，发现该医院主要存在以下问题：

1.职工门诊结算数据无就诊记录：如门诊登记簿未登记病人就诊信息或门诊就诊系统无病人就诊信息，但有相应检查检验记录；

2.将健康体检费用纳入医保基金支付：将门诊就诊信息记录病人诊断为健康体检或门诊检查单诊断为体检的相关费用纳入医保基金支付。

3.将单味使用中药饮片不予支付药品纳入医保报销：如将《医保药品目录》明确规定单味使用不予支付的中药饮片或全部由单味中药饮片不予支付药品组成的处方纳入医保报销；

4.超量开药：如，超过门诊处方用量开具药品。

该院违规行为共涉及违规使用医保基金3189.05元。2024年6月，五通桥区医疗保险基金管理中心依据《乐山市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》相关规定，责令医院立即整改，追回违规金额3189.05元，并处以违约金3189.05元。