细胞学检查中常见的异常细胞形态|免疫性疾病|基质|异常细胞|浆细胞|淋巴细胞|细胞学|肿瘤

作者：宠物医师网编委会

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文章来源:https://eclinpath.com/cytology/cytology-interpretation/

一、细胞学模式概述

细胞学解释大致可分为以下几类：

1.非诊断性

2.无细胞学异常

3.炎症

4.增生 / 发育异常

5.肿瘤

需要注意的是，在实际情况中，常常可能出现多种类别并存的现象。这是因为炎症有可能致使周围组织产生发育异常的变化，并且炎症通常会与肿瘤进程相伴发生。

二、非诊断性样本原因剖析

获得非诊断性样本的原因多种多样。下面列举出原因：

1. 样本的细胞数量不足：可能是由于脱落不良的病变或样本收集不当。

2. 过多的血液污染：这会增加白细胞，需要与真正的炎症浸润区分开来，这可能很困难。

3. 许多涂片或破裂的细胞：这可能是由于过度的收集方法或涂片准备造成的。

4. 采样误差：抽吸周围脂肪或其他结构，例如在尝试抽吸下颌淋巴结时抽吸了唾液腺。

如果样本有足够的细胞数量，并且细胞染色良好且保存完好，细胞学诊断的下一步是识别存在的细胞类型和病理过程。在处理涂片时，可以通过一系列问题来帮助识别：

1.有出血的证据吗？涂片中是否含有超出血液的炎症细胞？

2.炎症的原因能否被识别？

3.有组织细胞存在吗？

4.它们是否符合抽吸部位的预期正常？

5.如果细胞不符合抽吸部位的预期，它们的谱系是什么——上皮、间充质、圆形或离散细胞、内分泌/神经内分泌？

6.它们是肿瘤性的还是非肿瘤性的（例如囊肿）？

三、无细胞学异常情形解读

倘若样本中的细胞数量处于正常水平，并且不存在明显的恶性特征，对于所抽吸的组织而言，这种情况便属于无细胞学异常。这种情形在抽吸内脏器官或者淋巴结时较为常见，这是因为大多数皮肤和皮下肿块往往代表着真实的病理过程。

炎症分类及成因探究

炎症反应依据病变内炎症细胞的类型进行分类，这有助于深入探寻炎症产生的原因。不过，以下列举的原因是一些较为常见的例子。

四、化脓性炎症

当样本中中性粒细胞的占比超过 85% 时，可判定为化脓性炎症，此时中性粒细胞的外观特征能够为判断病因提供线索。

五、非退化中性粒细胞

非变性中性粒细胞染色质呈现浓缩聚集状态(图1)，其成因包括免疫介导的疾病、无菌刺激物（例如胆汁、尿液等）、细菌感染、原虫或真菌感染等情况。然而，中性粒细胞没有出现变性变化并不意味着炎症一定不是由细菌感染所引起的，因为某些种类的细菌并不会导致中性粒细胞发生这种形态上的改变。

六、退化中性粒细胞

退化中性粒细胞正在经历核溶解过程并吸收水分，致使细胞和细胞核发生肿胀，这提示细菌败血症的存在（图 2）。不过，这种肿胀现象也有可能是在样本采集和储存时产生的。此外，在真菌感染以及受到化学刺激物影响时，也可能会出现变性中性粒细胞。因此，对于呈现中性粒细胞性炎症的样本，除非能够确定其病因并非细菌败血症（如胰腺炎这种情况），一般而言，进行培养是较为妥当的做法。

图1. 中性粒细胞

患有绞痛的马的腹腔液中有核细胞总数增加，主要由非变性中性粒细胞（>90%）组成，巨噬细胞较少。注意核染色质浓缩，细胞核和细胞质均无肿胀，表明没有变性变化。这匹马患有由马放线杆菌引起的原发性腹膜炎。后一种病原体通常不会导致中性粒细胞发生变性变化，这表明中性粒细胞没有变性并不排除细菌感染（瑞氏染色，50 倍物镜）。

图2. 退化的中性粒细胞

狗的房水抽吸物中有大量中性粒细胞，其中一些由于正在经历核溶解（变性变化）而难以辨认。注意箭头所示的正在变性的中性粒细胞，该细胞比正常细胞大，细胞质膨胀有空泡，细胞核略微肿胀增大（表明它正在经历核溶解并将水吸收到细胞质和细胞核中）。中性粒细胞的细胞质中含有被吞噬的小细菌，经培养为犬布鲁氏菌（瑞氏染色，100 倍物镜）。将这些中性粒细胞肿胀（变性）的外观与上一张图片中未变性的中性粒细胞外观进行对比。

七、组织细胞 / 巨噬细胞性炎症

在此炎症中，巨噬细胞是主要成分，它们呈现出各种各样的形态，例如上皮样、多核、空泡状以及吞噬性等不同形态。其中，上皮样巨噬细胞通常不具备吞噬作用和空泡，但其形态与上皮细胞相似。多核巨噬细胞的存在为肉芽肿性炎症反应提供了有力的支持依据。（图3）

病因异物反应、真菌感染、某些细菌感染，例如分枝杆菌

细胞学涂片中的巨噬细胞可能显示细胞吞噬活性。

八、含铁血黄素巨噬细胞

含铁血黄素巨噬细胞因其细胞质中含有含铁血黄素，其出现表明此前曾发生过出血情况。由于含铁血黄素巨噬细胞的形成需要一定时间，所以通常出血持续时间超过 24 小时。（图 4）

九、噬红细胞现象

即巨噬细胞吞噬红细胞的现象，表明出血发生在24 小时内。但需要注意的是，在液体标本储存过程中，也有可能会出现人为的噬红细胞现象。

十、黑色素巨噬细胞

这些巨噬细胞的细胞质中含有吞噬的黑色素。它们在淋巴结中可能是正常发现，但也可能代表这些器官中黑色素瘤的引流。

图3. 肉芽肿性炎症

在猫的骨髓中，存在一个由巨噬细胞组成的凝聚物（箭头所示），这表明存在组织细胞性炎症。这些巨噬细胞内含有不染色的细长杆菌，与分枝杆菌相符。由于这种病原体可导致肉芽肿形成，所以该炎症也可称为肉芽肿性炎症（瑞氏染色，50 倍物镜）。

图4. 含铁血黄素巨噬细胞

一匹运动性肺出血马的气管冲洗液中有大量含有深蓝黑色色素的巨噬细胞，该色素与含铁血黄素相符（瑞氏染色，50 倍物镜）。经普鲁士蓝染色证实，该色素为铁。

十一、混合性炎症

这种炎症由中性粒细胞和巨噬细胞混合组成。若不存在细菌败血症，其中的中性粒细胞具有正常形态，且通常占多数，但如果抽吸到病变的外缘（该区域可能巨噬细胞更丰富），则可能并非如此。这种类型的混合炎症也称为脓性肉芽肿性炎症，特别是在有多核巨噬细胞存在的情况下。此外，淋巴细胞和浆细胞也可能少量出现。（图 5）

十二、病因

异物反应（例如疖中的角蛋白）、真菌感染、长期存在的细菌感染、特定细菌感染（例如诺卡氏菌、放线菌）。慢性组织损伤也可引发混合性炎症反应。

图5.混合性炎症

在这份皮肤病变的抽吸物中，存在中性粒细胞和巨噬细胞的混合，还有少量淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞。巨噬细胞具有噬白细胞现象且有空泡；中性粒细胞有细胞核和细胞质肿胀。该炎症并非由败血症引起，而是继发于破裂的毛囊囊肿，使角蛋白释放到皮下组织中。角蛋白是一种 “内源性” 异物，会引发混合性或脓性肉芽肿性炎症反应，其中可能有嗜酸性粒细胞和淋巴细胞（包括浆细胞）（瑞氏染色，100 倍物镜）。

嗜酸性炎症

一般而言，如果炎症中嗜酸性粒细胞的占比超过 10 - 20%就可以将其定义为嗜酸性炎症。

病因：对过敏原或者传染性病原体（例如寄生虫、某些真菌以及异物等）所产生的过敏反应、昆虫叮咬、癌症（例如肥大细胞瘤）等情况。（图6）

图6. 嗜酸性粒细胞炎症

来自一只狗的气管冲洗液：抽吸物中含有黏液和许多嗜酸性粒细胞。

十三、淋巴细胞性或淋巴浆细胞性炎症

这种炎症主要是由小淋巴细胞和浆细胞混合而成的，除此之外，也可能会出现其他的炎症细胞，例如 “活化” 的巨噬细胞等。

病因：抗原性 / 免疫刺激，比如蜱叮咬、病毒感染或者慢性炎症等情况。

增生和发育不良

严格意义上，增生指组织中细胞数量的增加；不过，在细胞学领域，该术语通常更宽泛地用于表示组织的非肿瘤性增大。增生往往由激素影响（例如良性前列腺增生、肛周腺增生）、组织损伤（例如肝脏中的再生结节、伴有纤维增生的肉芽组织）或者抗原刺激（淋巴样增生）等因素所导致的。

对增生性病变进行抽吸时，获取的细胞数量可能比预期高，细胞可能表现出一些轻度恶性特征，如核质比轻度增加、细胞质颜色变深、核仁稍更明显或染色质比正常稍细等。其中，染色质比正常稍细的变化也称为‘非典型性’或‘发育异常’，这两个术语常交替使用，在一定程度上造成了混淆。部分病理学家用‘非典型性’涵盖反应性变化（如对刺激或炎症的反应）及肿瘤相关特征。发育异常多发生于上皮组织，会使细胞失去一致性，细胞排列结构紊乱。

在人类医学领域，该术语主要用于癌前或肿瘤性疾病，如髓系造血肿瘤（骨髓增生异常综合征），也可指代组织发育异常情况，如肾发育异常。从细胞学角度看，增生过程有时难与良性肿瘤过程区分。若抽吸物中细胞有明显非典型性，必须谨慎，避免误判为恶性肿瘤。如有疑问，最好进行组织病理学评估。

图7. 细胞学非典型性

患有溃疡的马的角膜刮片，存在显著的中性粒细胞性炎症，且中性粒细胞与角膜上皮细胞紧密交错。细胞的非典型特征为核质比高于正常以及细胞质比正常更深蓝。它们还显示出轻度的核大小不均，细胞核和细胞形状不规则，有几个细胞呈梭形。（瑞氏染色，50 倍物镜）

十四、肿瘤分类详述

当在抽吸物中发现存在预期不应出现的组织细胞群体、由超过抽吸部位正常数量的细胞所组成的肿块病变，或者组织细胞呈现出恶性细胞学标准时，就应当怀疑肿瘤的存在。肿瘤可以进一步被划分为四大类：上皮性、间充质、离散（圆形）细胞细胞瘤和鳞状细胞瘤。此分类基于其细胞学特征及排列方式确定。

图8.马的肿瘤类型细胞学涂片的模式图和显微镜图

圆形和离散细胞、上皮细胞、间充质细胞、内分泌及神经内分泌细胞（从上到下）

a) 圆形和离散细胞：以单个圆形细胞形式脱落，例如淋巴瘤（箭头所指细胞）、肥大细胞瘤、组织细胞肿瘤、传染性性病肿瘤；

b) 上皮细胞：以簇状、片状，极少情况下以腺泡形式脱落，但也可单个细胞形式存在。细胞通常为圆形至多边形，边界清晰，例如鳞状细胞癌（箭头）、毛母细胞瘤、胃癌、肛周腺腺瘤；

c) 间充质细胞：以边界渐细且不清晰的单个细胞形式脱落。可成簇出现，可能夹杂着基质条索，例如血管肉瘤（无基质，箭头所指 - 上方细胞为多核）、软组织肉瘤、黑色素瘤、纤维肉瘤；

d) 内分泌 / 神经内分泌细胞：以团块和巢状形式脱落（箭头），且容易破裂，在破裂细胞质的背景中留下裸核（箭头），例如甲状腺腺瘤（所示）和癌、顶泌汗腺肛门囊腺癌、胃泌素瘤（瑞氏染色改良法）。

上皮肿瘤：

上皮性肿瘤具有粘性，通常会形成簇状和者片状结构。它们可以呈现出小梁状、圆形至乳头状等不同的排列方式。在那些能够产生分泌产物的细胞中，还可以观察到腺泡结构。（图9）

上皮细胞一般具有以下特征：

1.大的，圆形至多边形细胞

2.明显的细胞边界

3.紧密粘附在一起

4.圆形至椭圆形核，可以是基底柱状细胞和偏位的其他细胞形状

图9.上皮细胞

在这份来自狗乳腺肿块的抽吸物中，存在紧密粘附的立方上皮细胞簇，细胞核位于中央至偏心位置。细胞质轮廓通常清晰分明。细胞的粘附外观表明其为上皮来源。在此病例中，有许多上皮细胞簇（多于正常乳腺组织抽吸物中的预期数量），通过细胞学诊断为乳腺肿瘤。肿瘤细胞未显示出明显的恶性标准（存在轻度核大小不均）。通常需要进行组织病理学检查以确定狗乳腺肿瘤的恶性性质（瑞氏染色，50 倍物镜）。

上皮性肿瘤分为良性（腺瘤）和恶性（癌）两类。良性腺瘤分化良好，除非抽吸部位数量过多，否则很难与正常组织区分，或与增生性病变区分（如皮肤附属器肿瘤，若导管周围架构和排列正常，更倾向于增生，反之可能是肿瘤）

恶性上皮细胞通常随侵袭性增强和疾病进展，逐渐表现出更多恶性细胞学的标准。但有些癌（如罕见肛周癌）恶性特征不明显，却表现出恶性细胞行为。癌分化程度降低时，会失去部分原有特征，如粘性降低，在形态上类似间充质细胞。上皮性肿瘤转移时会经历上皮到间充质转化，故其中梭形细胞可能代表此转化过程或反应性纤维增生（如硬癌反应常见于肠道肿瘤等上皮性肿瘤）。

在那些分化更低、形态更异常肿瘤，可能需免疫组织化学染色检测细胞角蛋白以确认上皮来源。通常可根据细胞学特征确定上皮性肿瘤类型，尤其起源细胞有特定特征（如肛周肿瘤‘肝样’外观、外分泌胰腺癌淡粉色细胞质颗粒）或肿瘤细胞有分化特征（如鳞状细胞癌）时。很多情况下，肿瘤类型还可根据抽吸部位判断，如乳腺，同时结合细胞学特征（即可利用病史辅助确定病变或肿瘤性质）。

间充质肿瘤：

间充质肿瘤有其起源组织 —— 间充质的特征。这些细胞一般呈单个的梭形，也可以看到它们以一些非紧密聚集的形式存在，通常是由细胞外基质将它们连接在一起。它们之间通常不存在明显的细胞间粘附现象。由于某些间充质肿瘤会产生较多的基质（例如纤维瘤），这就导致它们脱落的情况不太理想，抽吸物中的细胞数量可能会比较少，从而使得明确的细胞学诊断变得困难。间充质肿瘤的例子包括粘液瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤和血管肉瘤等。间充质肿瘤一般具有以下特征：

1.纺锤形、椭圆形或星形细胞

2.不明显的细胞边界，逐渐融入背景

3.圆形至椭圆形至长形核，通常位于中心

4.细胞散布个体或在聚合体中，通常在基质内。由于基质，比其他肿瘤的细胞数量少

5.基质可以在背景中以及聚合体中出现（图10）

图10.间充质细胞

间充质肿瘤由通常呈梭形的单个细胞组成，细胞质边界不明显。在这份来自猫皮肤肿块的抽吸物中，部分肿瘤细胞明显呈梭形，但其他细胞更圆。箭头所示为散在的巨噬细胞。注意中间梭形细胞的大细胞核和两个大小不一、不明显的核仁，这些都是恶性肿瘤特征。这是一个疫苗诱导肉瘤的典型例子（瑞氏染色，100 倍物镜）。

与上皮性肿瘤类似，间充质肿瘤也分为良性（“... 瘤”）和恶性（“肉瘤”）两类。有些间充质肿瘤，如软组织肉瘤，虽转移速度不快，但因其具局部侵袭性，仍称为肉瘤。

此外，部分间充质肿瘤（如黑色素瘤和上皮样血管肉瘤变体）形态与上皮性肿瘤相似，有细胞间粘附特性。仅靠细胞学特征区分间充质肿瘤和反应性成纤维细胞相当困难，因反应性成纤维细胞可能有较大细胞核和明显核仁（还会有中度至偶尔明显核、细胞大小不均），在血性或细胞数量少的标本中尤其如此。不过，若某些间充质肿瘤变体有特征性细胞特征（如软组织肉瘤的冠状样细胞、黑色素细胞肿瘤的黑色素）或基质（如骨肉瘤、软骨肉瘤），可在细胞学上明确诊断。还可根据肿瘤发生部位缩小鉴别诊断范围，如肠道的间充质肿瘤，应怀疑是胃肠道间质细胞瘤或平滑肌肿瘤（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤）。但仍有许多间充质肿瘤，即便知道抽吸部位，也无法明确其类型。

离散（圆形）细胞肿瘤：

离散（圆形）细胞肿瘤：离散或圆形细胞肿瘤通常起源于造血组织（如淋巴瘤、组织细胞瘤、肥大细胞瘤），由单个圆形细胞组成，正如其名。这些细胞易脱落，抽吸物细胞数量通常较高。可利用细胞形态学特征（包括颗粒有无及细胞质和细胞核特征）确定其类型。

肥大细胞瘤：

1.肥大细胞瘤易通过细胞质中的紫色颗粒识别，其具有圆形偏位核，染色质光滑，因颗粒吸收染色剂，细胞核可能难看清。

2.不同肿瘤颗粒程度有差异，用水基染色剂（如快速染色剂）时，颗粒可能更难辨别，尤其在颗粒少的肿瘤中。

3.低级别肿瘤通常呈现出颗粒丰富的特征。而高级别肿瘤的颗粒情况则有所不同，可能颗粒较少，也可能颗粒丰富。

4.在通过细胞学来确定肥大细胞瘤等级时，细胞核的恶性标准，如核非典型性、双核、大细胞核、有丝分裂象等，相较于颗粒度而言，是更为可靠的判断依据。不过，对于犬皮肤（非皮下）肥大细胞瘤的肿瘤分级工作，最为理想的方式是借助组织病理学来进行。（图11）

图11.肥大细胞瘤

此肿瘤中的肥大细胞显示大小不一的颗粒。（瑞氏染色，100 倍物镜）。

组织细胞瘤：

组织细胞瘤的起源细胞是表皮朗格汉斯细胞。这些可能本身并不是真正意义上的肿瘤，因为由于细胞毒性 T 细胞免疫反应，它们在不进行治疗的情况下可能会自行消退。它们可以是单个（通常是）或多个。

1.细胞形状为圆形至椭圆形，细胞质边界的清晰程度可变。细胞质的量为中等至大量，颜色为透明至浅蓝色。

2.细胞核偏位，形状为圆形至椭圆形至凹陷。细胞核具有细颗粒状染色质，核仁不明显。细胞通常分散在中等蓝色背景中。

3.细胞的非典型性最小，细胞大小和形态均匀。

4.消退的肿瘤与小淋巴细胞数量增加（肿瘤浸润性细胞毒性 T 细胞）相关。

5.需要注意的是，组织细胞瘤通常由非常平淡、非典型性最小的细胞组成。如果发现高度的细胞非典型性（许多恶性标准）并且仍然怀疑组织细胞谱系，那么组织细胞肉瘤应该被考虑作为鉴别诊断。主要鉴别诊断是髓外浆细胞瘤。通过淡染的染色质、丰富的浅蓝色细胞质、凹陷的细胞核和蓝色背景来区分这些病变（并非每个肿瘤都可能存在所有特征）。（图12）

图12.组织细胞瘤

组织细胞瘤典型细胞特征为凹陷的细胞核（箭头所示）、浅蓝色细胞质、点状染色质以及与浆细胞相比不明显的边界。（瑞氏染色，100 倍物镜）。

浆细胞瘤：

浆细胞瘤起源于浆细胞，浆细胞在髓外部位形成肿瘤（通常是单个），例如犬的皮肤（趾、耳、口）。（图13）

1.细胞形状为圆形至略椭圆形

2.细胞边界清晰。细胞质量可变（通常为深蓝色），一些细胞有核周透明带。

3.细胞核圆形，偶尔椭圆形，偏位。

4.细胞核有聚集的染色质，核仁不明显。

5.比组织细胞肿瘤具有更多的非典型性（细胞大小不均和核大小不均）。

6.双核和偶尔多核很常见。多核细胞可能显示明显的细胞内核大小不均。

7.皮肤肿瘤中可能存在淀粉样物质。

8.主要鉴别诊断是组织细胞瘤或淋巴瘤的浆细胞样变体。与组织细胞瘤相比，细胞边界更清晰，细胞质颜色更深，细胞核更圆（即使在多核细胞中），染色质更聚集。它们可能有核周透明带。对于淋巴瘤的浆细胞样变体，预计会存在具有较高核质比、类似于淋巴细胞的细胞。

图13.浆细胞瘤

狗皮肤中的浆细胞瘤具有深染聚集染色质的圆形细胞核、深蓝色细胞质、清晰边界和核周透明带。存在双核细胞（箭头所示）。在这个肿瘤中同时有中性粒细胞浸润（瑞氏染色，100 倍物镜）。

十五、淋巴瘤

淋巴瘤的形式与表现

皮肤淋巴瘤具有多种形式，涵盖炎症性、上皮向性和非上皮向性。在皮肤表面，其表现多样，可呈现单个至多个结节、斑块，或者溃疡性 / 脱屑性病变，并且患者可能会感到瘙痒。

淋巴瘤不仅发生于皮肤，还会出现在身体的其他部位。其起源通常与 T 或 B 细胞有关，而自然杀伤细胞起源的淋巴瘤极为少见。

淋巴瘤细胞的特征与识别难度

当淋巴瘤由大细胞或者在炎症病变中不常见的细胞（如许多颗粒淋巴细胞）组成时，相对容易识别。然而，当中等至小细胞构成淋巴瘤时，识别难度增加。

淋巴细胞具有较高的核质比，在所有圆形细胞中较为突出，且容易破裂，破裂后在背景中会留下细胞质碎片（“淋巴腺小体”），这一现象对诊断有一定帮助，但并非确诊依据。

皮肤淋巴瘤的鉴别诊断与确诊方法

皮肤淋巴瘤主要需与炎症或免疫介导的疾病、局部抗原刺激（如昆虫叮咬继发的假性淋巴瘤）进行鉴别诊断。

存在组织细胞变体，其细胞质更丰富，易与组织细胞瘤混淆。最终确诊皮肤淋巴瘤通常依赖活检，并借助免疫组织化学染色来确定肿瘤细胞的 T（CD3）或 B（例如 Pax - 5 或 CD20）起源。（图 14）

图14. 皮肤淋巴瘤

狗弥漫性皮肤增厚抽吸物中有许多中等至大淋巴细胞，细胞核有裂隙。注意大多数淋巴细胞比中性粒细胞大。大淋巴细胞占优势使得能够进行淋巴瘤的细胞学诊断。它们不规则的核轮廓是 T 细胞的特征，T 细胞是皮肤淋巴瘤最常见的类型。注意背景中的细胞质碎片（淋巴腺小体）（来自破裂细胞）。图像顶部可见裸核（瑞氏染色，100 倍物镜）。细胞非常脆弱，在涂片制备过程中轻轻按压也可能破裂。

传染性性病肿瘤：

这种性传播肿瘤被认为起源于组织细胞。它主要见于温暖气候地区，通常在口周或生殖器区域，但也可在其他部位看到。（图15）

1.肿瘤由单一形态的圆形细胞群体组成。

2.细胞核中等至大，偏位或中央位。

3.核染色质聚集，有丝分裂象常见。也可以看到双核或多核以及核仁。

4.细胞质具有特征性：丰富的浅蓝色至灰色，有中度至许多离散边缘的空泡。（图）

5.可以有小淋巴细胞浸润。