01
本条文的争议
第86条: 衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧、直视不能瞤，不得眠。
这节课只讲第 86 条，为什么只讲这一条条文呢?因为今天这条条文不仅争议相当大，而且 1800 年来，竟然没有一个医家的解读是正确的。
这些留名青史的伤寒大家，在注解这条条文时，他们自己都不知道自己在说什么，仅仅为了解读条文而强行解读。据我估计绝大部分人解读这条条文时，心里应该是虚的，不管是成无已还是吴谦，还是柯韵伯，还是黄元御，或者是曹颖甫，以及陈修园，甚至是刘渡舟刘老、胡希恕胡老，他们的解读由于错得太离谱，所以我怀疑他们解读这条条文，是自己在蒙蔽自己的内心。或许他们自己也没办法，时间太久远了，这条条文没办法解读了，只有牵强附会地去解读。
既然都不能让我心服口服，那我自己来解读。我思前想后、绞尽脑汁，最后我发现原来这条条文都是错的。也就是说，那么多的医家竟然解读了一条错误的条文。
有的人可能会认为我大言不惭，实不相瞒，条文本身没有错，是断句断错了。如果说真的按宋版《伤寒论》第 86 条的这种断句的话，绝对是解释不通的。在哪里断句断错了呢?衄家，不可发汗，汗出必额上陷，从这里断句，脉急紧、直视不能瞤，不得眠。他在“陷”这个地方断句了之后，导致这么多的医家一错再错，一千多年来，他们自己都不能自圆其说。
既然他们解释的东西我个人认为没有道理，简直是自圆其说，所以我就绞尽脑汁去想，这条条文如何才能解释得通，既能符合中医基础理论,也不失于临床实践的真实性。我发现这个断句，如果把汗出必额上陷，这个断句改一改，改成汗出必额上陷脉急紧，合成一句话，只有这样才有可能解释得通，即符合理论，也符合实践。
我为什么会认为《伤寒论》从第一个解读他的人开始断句就断错了呢?因为赵开美版的宋版《伤寒论》，它的断句就是从这里断的，当然他肯定不是第一个这么断句的。但是这种断句法影响后世这么多年，导致后世的医家或者学者一误再误，一错再错，错了上千年。
来看一看成无己《注解伤寒论》，他注解的是：衄者，上焦亡血也，若发汗，则上焦津液枯竭，经络干涩，故额上陷，脉急紧。诸脉者，皆属于目，筋脉紧急则牵引其目，故直视不能，晌合目也。
他说衄可以导致上焦亡血，如果发汗，上焦的津液就会枯竭，经络就会干涩，所以额头就会出现失去水分而下陷，脉象就会出现急紧(就是紧张)，紧张之后就牵引眼睛，导致眼睛也紧张，所以只能够直视。衄就是流鼻血，衄家就是经常流鼻血的人。按照实际情况来考虑，一个经常流鼻血的人可以把上焦津液流枯竭，经络流干涩，一直流到额上陷，额骨都凹陷吗?会流得这么过分吗?如果说流鼻血能流到这样的话，那么妇女月经流血的量总比流鼻血的血量要多吧?而且妇女流月经，有的人一个多星期，流那么多血，而且有的妇女得了病之后会出现崩漏，月经过多。我曾经治过一个崩漏患者，因为她有子宫肌瘤，流了一年多的月经，又不做手术，我想她流的血应该比长期流鼻血的人流的多吧，她们都没有流血流到津液枯竭，经络干涩，怎么可能流鼻血把额头上的肉都流到额上陷呢？这不是鼻血吧?这是天天在放血，这符合临床实践吗?显然不对。就算一个崩漏的妇女，崩漏了一年也不见得会出现额上陷，流个鼻血怎么可能流到这步田地?所以说成无已注解《伤寒论》的时候，究竟有没有结合实践考虑呢?!
再看吴谦的《医宗金鉴》，他们认为流鼻血确实不可能流出额上陷这么严重的地步，于是就这么解读:衄家者，该吐血而言也，谓凡衄血、吐血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉，为热所灼，故紧且急也。目直视，目瞪不转睛也，不能眴，目睫不合也。说明吴谦这些人认为流鼻血确实不可能流到上陷这个地步，于是就引申说这不是流鼻血，这是吐血。吐血能够吐到人额头上凹陷，就相当于暴瘦，额头上面的肉都陷没了，如果说你真的把它理解成吐血，那该是什么样的吐血呀? 恐怕吐出几十两血吧。在临床中观测的，恐怕只有胃癌、肝癌门静脉高压破裂出血才能吐到这个地步吧?那是衄家吗? 是张仲的本意吗? 衄家《说文解字》说得很清楚，就是鼻子出血而已，而且张仲景的原文中也有关于衄家的描述。
第 46 条和第 55 条两条条文，以代汗的两条条文，已经讲得很清晰，就是流鼻血代替出汗来解除外邪的过程。
那个衄和今天讲的衄家完全不同，今天讲的衄家是由内部因素导致的鼻子出血。而第 46条和第 55 条以代汗，是外邪太甚，化热迫血妄行，邪气以流鼻血形式出现而解，出现在阳盛体质而感寒自解的情况。第 86 条讲的衄家，是内部原因导致的鼻子出血。
吴谦认为流鼻血的确不可能流出额上陷。额上陷就是额头上的肉都瘦，都已经陷下去了。于是就开始牵强附会，说衄家是对吐血而说的。如果是吐血的话，张仲景就不可能用衄家了，应该用亡血家。
柯琴《伤寒来苏集》也犯同样的错误。他说:太阳之脉，起自目内毗,上额。已脱血而复汗之，津液枯竭，故脉紧急，而目直视也，亦心肾俱绝矣，目不转，故不能。目不合，故不得眠。也就是说，他解读到这里解不下去，想蒙混过关。已脱血而复汗之，津液枯竭，流鼻血，结果流出了津液枯竭，他自己都不敢相信，于是蒙混过关，随便糊弄两句。
黄元御在《伤寒悬解》说，衄家阳气升泄，汗之亡阳，必额上塌陷，经脉紧急，目晴直视，不能眴转，不得眠睡，由其阳根泄露而不秘藏也。流个鼻血，发个汗之后必额上塌陷，在临床当中能碰到这样的人吗?
曹颖甫在《伤寒发微》里面终于说了一句，惟“额上陷”三字，殊不可通，额上颅覆冒处，不似无骨之处，易于下陷，岂有病衄之人，一汗而陷之理，愚按“上”字为“旁”之误，指两太阳穴，尝见久病劳瘵之人，形脱肉削，两太阳穴下陷不起，年老之人，气血两虚者亦然。则夫衄家发汗，一虚再虚，宜其形脱内削额旁陷也。他终于说了句实话，他说流个鼻血怎么可能流出额上陷呢?他总算是思考了一下，前人解释的全部都是错的。但是他本人也没有完全解读正确，他只是怀疑“额上陷”三字殊不可通但是他没有给出相应的正确的解读。
刘渡舟刘老说:有医家认为额上陷是额上的陷，脉急紧是在边上。脉急紧有的注家认为是寸关尺的脉急紧，我对这两种解释是不同意的。我认可额上陷，脉急紧，他认可的刚好是错的。
胡希恕胡老错得也是很离谱，我不读他的原文。他把上条淋家解释成性病之后，解读的其他条文大部分都是不符合原文的。当然我说的是不可发汗的条文，并没有说他《伤寒论》其他解读的条文全错。
我本人的理解是，衄家指经常流鼻血的人，汗出必额上陷脉急紧是一句话。是说经常流鼻血的人感受了外邪，不能发汗，如果发汗，那么额上陷脉急紧。
额上陷脉急紧指额上太阳穴这个地方急紧，太阳穴也称为“翼点”,是额头凹陷处。我们整个头骨，就在这个地方是最凹陷的，刚好在这个凹陷的地方，有动脉的搏动，所以张仲景就把太阳穴凹陷处脉搏的搏动称为额上陷脉。太阳穴里面的脉搏，平时不会浮出，或者说不会很明显地浮出来，因为这个地方有凹陷。如果发汗，这个脉就开始急紧。直视不能瞤，和其他医家的解读是一样的，就是说眼球不能转动。但是它的病因，其他医家没有解读清楚，只是把现象说出来了，就是眼球不能转动。
张仲景所认为的衄家，就是经常鼻子流血的人，是什么原因导致的呢?张仲景撰写《伤寒论》，受《黄帝内经》的影响是很大的。
《黄帝内经》说，血热妄行，下虚上溢。说明下面虚了，虚热上扰导致上面流血。就是下面虚导致血热，血热妄行而出现上面流血，有点类似于下焦肝肾阴亏于下，而肝阳上亢于上，肝火太重，血热妄行，就有可能出现溢血，从鼻子流出来就成衄家。
正是由于血热妄行，下虚上溢，让我想到了后世医家张锡纯在《医学衷中参西录》里面创的传世名方镇肝熄风汤。镇肝熄风汤正是《内经》中这句话在临床中的非常经典的体现，因为镇肝熄风汤很好地满足了血热妄行，下虚上溢这个条件。张锡纯的镇肝熄风汤，在治疗肝肾亏虚于下，虚阳上亢于头的高血压、脑溢血，或者鼻子出血，或者其他地方出血，就是下虚上溢、血热妄行的这种情况的话，只要是对证治疗，治疗效果是很好的。
也就是说张锡纯根据《黄帝内经》的经文创的镇肝熄风汤非常地适合虚火，肝肾亏虚，肝阳上亢于头，虚火扰头而出现的流血。因此衄家如果是因虚热而引起的流鼻血的话，那么与镇肝熄风汤有异曲同工之妙。
《素问·六元正纪大论》里面有这么一段话:民病热中，聋瞑血溢，脓疮咳呕，鼽衄渴嚏欠，喉痹目赤，善暴死。“鼽衄”一词就出现在这个地方就是流鼻血。这个是少阳相火上临，少阳火上临指的是肝胆实火引起的肝风上扰，后世医家治疗由于肝胆实火引起的鼻流血，用的是龙胆泻肝汤;肝胆实火引起的风阳上扰而出现的溢血，比如脑溢血、高血压之类的轻证用天麻钩藤饮，重证用羚角钩藤汤。天麻钩藤饮、羚角钩藤汤，它们的组方里面都有获神，都有安神的药。说明肝火扰心，可以导致不得眠，无论是虚阳上越的肝风，还是肝胆实火引起的风阳上扰，它们都有一个共同点，就是可以导致头部出血。头脑里面出血就会中风，不在头脑而在鼻窍，或在眼窍，或在耳窍出血。如果出血在鼻窍，就成了衄家。
这一种肝阳上扰，肝风在头部能迫血妄行的体质的人，如果感受外邪，一般不会是太阳伤寒证，大概率会是太阳温病。如果此时用了太阳伤寒的方法发汗的话，就必定会助阳而更伤阴，出现肝阳更亢，必定生肝风,出现太阳穴平时隐现的动脉，这个时候就会拘急紧张，即仲景所说的额上陷脉急紧。而肝开窍于目，肝阴被热所灼烧，无以濡养眼睛，因此眼珠就不能灵活地转动，就出现直视不能。肝木为心火之母，母病传子，肝火当然可以传到心。传至心产生心火，就会扰神，出现不得眠。这就是为什么天麻钩藤饮、羚角钩藤汤里面都有获神这味药的原因，用来安神。与第86 条条文何其吻合。
如果大家认为我说的没有根据，请看《伤寒论》第 6 条条文。太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。
你看这条条文不说得很清楚吗?第 6 条条文早就已经解读过，大家可以去看我解读的内容。太阳温病不能够用辛温发汗的方法治疗，否则不仅仅会出现额上血脉急紧，直视不能，不得眠，如果一错再错，还会出现一逆尚引日，再逆促命期，可能会把这个病人发汗发死。
第 86 条条文里面所说的额上陷脉急紧，直视不能，不得眠，病情已经很严重了。不要认为你随随便便就能看到一个人眼珠子不能转动，不能睡觉，直盯盯地看着你，哪那么容易见到这种病人啊，这种病人都快中风了。把汗一流，流汗倒没问题，但用的是辛温药发汗，助阳了，本身就肝阳上亢，把汗一发，那就直接让他中风呗。额上陷脉急紧?岂止是额上陷脉急紧呢? 脉象全数，脑溢血都有可能发生了。
通过《黄帝内经》的经文，帮助理解第 86 条条文衄家产生的原因，是由于有火热，而有火热的人，感受了外感邪气之后，一般不是太阳伤寒而是太阳温病，再用太阳伤寒发汗的方法治疗，就会出现第 6 条的情况，第6条条文不是说直视吗?第 86 条也出现了“直视”，难道是巧合吗?不是的。张仲景用字很考究。第 86 条出现了“直视”，第6 条条文也出现了“直视”，很显然是一种误治。
再看看那些大家解读的额上陷，是指流鼻血，把人流瘦了所以他的肉下陷了。额头都是骨头，能瘦到哪里去?唯一能瘦的是太阳穴，但是太阳穴，能流鼻血流到陷下去吗? 那是不可能的。所以是额上陷脉，是凹陷在里面的脉搏急紧。好多人发脾气可以导致肝阳上亢，他的太阳穴就会有搏动，脉象就会急紧，不是一样的道理吗?
02
鼻衄有哪些证型？可以使用哪些方子？
由于肝胆实火，即是《素问·六元正纪大论》里所说的少阳相火上临这种情况，如果产生了鼻衄，后世医家用龙胆泻肝汤来治疗。我把后世医家对鼻衄的发挥和发展，全部都说一遍。
邪热犯肺用桑菊饮;肺经热盛用泻白散合十灰散，胃火上炎用玉女煎，肝火上炎用龙胆泻肝汤;脾不统血用归脾汤，阴虚火旺用知柏地黄丸。张仲景还有一个方子叫三黄泻心汤，可以泄三焦火热。黄苓清上焦，黄连清中焦，大黄泻下焦。三焦火盛导致的鼻妞，仍然可以用三黄泻心汤来治疗。其实三黄泻心汤可以治疗一切由于三焦火热出现的上焦出血，包括吐血、牙龈出血、鼻子出血、眼睛出血、耳朵出血等。只要是由于三焦火甚，都可以用三黄泻心汤来治疗。
这么多年过去了，《伤寒论》就那么多字，就那点内容，但是每个解读《伤寒论》的人都不一样。只有哪样的人才能够更加发挥发展《伤寒论》呢? 只有自身灵活机动，用灵活的思维，用能够激发着潜能的思维，去把古人没有解读完的那部分，开拓、发展、发扬、传承下去，所以说，与智者同行，你会不同凡响;与高人为伍，你能登上巅峰。
我在解读《伤寒论》的时候，解读了很多条文，有争议的条文与前人好多名垂青史的医家都不尽相同。有的人问我，说你颠覆了这么多条条文，那么多留名青史的医家解读的，你都去否认，每一条你都有把握吗?有一些条文，你颠覆了别人 1800 年的想法和固定的思维模式，你担不担心别人会笑话你呢? 或者说觉得你所说的东西他们会不会将信将疑呢?
在这里我用《道德经》里面的一句名言来表达我的心境。老子在《道德经》里面说:上士闻道，勤而行之。中士闻道，若存若亡。下士闻道，大笑之，不笑不足以为道。所以我只做好我自己该做的，至于是上士闻之中士闻之，还是下士闻之，那就要看 500 年以后历史对我所讲解的这一版本《伤寒论》的评价了。
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