本期文章
文章题目：人工瓣膜类型和麻醉策略对TAVR术后患者临床结局的影响——SOLVE—TAVI试验5年随访结果
文章来源：
Feistritzer HJ, Kurz T, SOLVE-TAVI Investigators, et al. Effect of Valve Type and Anesthesia Strategy for TAVR: 5-Year Results of the SOLVE-TAVI Trial. J Am Coll Cardiol. 2024 Oct 21:S0735-1097(24)08456-0. doi: 10.1016/j.jacc.2024.09.007.
解读作者：李妍(空军军医大学唐都医院)
点评专家：
李妍（空军军医大学唐都医院）、马为（北京大学第一医院）、陈静（武汉大学人民医院）、姜正明（首都医科大学附属北京安贞医院）
研究背景
经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 是治疗严重、有症状的主动脉瓣狭窄患者的一种标准手段。经股动脉 TAVR 通常在全身麻醉 (GA) 下进行，随着经股动脉 TAVR 的进步，麻醉策略也发生了降级，越来越多的患者开始采用局部麻醉联合清醒镇静 (CS) ，然而目前尚无随机试验数据比较CS与GA的安全性和有效性。与此同时，人工瓣膜的类型是否会对临床事件的发生造成影响，进而影响THV 的耐久性，这些都需要全面、长期的随访结果来回答。
SOLVE-TAVI多中心随机对照试验比较了植入自膨式瓣膜 (SEV)与球囊扩张式瓣膜 (BEV)两种类型THV，和采用CS与GA两种麻醉策略的TAVR患者5年随访时的临床结果。
研究方法
SOLVE-TAVI是一项由研究者发起的开放标签、前瞻性、多中心临床随机试验，在德国7个心脏中心进行。试验采用2×2析因设计，447名外科中、高风险的主动脉瓣狭窄患者被随机分配至使用SEV（Evolut R，Medtronic）或BEV（SAPIEN 3，Edwards Lifesciences）的经股动脉TAVR治疗组，并随机选择接受CS或GA。所有患者接受5年的术后随访，对于人工瓣膜类型的比较，主要终点为全因死亡、卒中、中度以上瓣周漏（PVL）和永久性起搏器植入（PPI）组成的复合终点；对于麻醉策略的比较，主要终点为全因死亡、卒中、心肌梗死和急性肾损伤组成的复合终点。次要终点包括主要终点的各个组成部分、EuroQoL-5问卷确定的质量调整寿命年（QALY）和VRAC 2规定的瓣膜相关长期临床疗效。
研究结果
研究结果摘要图
总体情况：2016年4月至2018年4月，共有447名患者入组，患者评价年龄为82岁，男性占比约50%，所有组别之间基线特征基本均衡。
在瓣膜比较组，两组患者的STS评分中位数约为5%，EuroSCORE Ⅱ评分中位数约为4%；SEV组37.9%的患者和BEV组39.8%的患者使用了球囊预扩，SEV组的球囊后扩发生率更高（35.2% vs. 22.9%）。
瓣膜相关结局和超声心动图数据分析：SEV组和BEV组在主要终点发生率上无显著差异（67.7% vs. 63.4%；HR：0.89，95% CI：0.70-1.13；P = 0.34）；SEV组5年心梗发生率更低（0% vs. 2.5%）、卒中发生率显著较低（2.2% vs 9.6%；HR：4.84，95% CI：1.65-14.18；P = 0.002）。按瓣环大小分层分析后，这种差异仅在瓣环较小（area < 430mm2）的患者中体现（小瓣环组为1.0% vs 12.7%；P = 0.002；非小环组为 4.1% vs 6.4%；P = 0.36）。
5 年随访时EuroQoL-5问卷结果，两组患者在所有维度比较中，中位数均无显著差异。SEV的QALY中位数为3.3（Q1-Q3：2.0-4.2），BEV的QALY中位数为3.4（Q1-Q3：1.7-4.2），中位数差异为0.02（95% CI：0.22 - 0.27）。
有37名（15%）患者完成了5年的超声心动图检查。SEV组5年时平均主动脉瓣压力梯度低于BEV组（7 mm Hg [Q1-Q3：6-10 mm Hg] vs 11 mm Hg [Q1-Q3：9-13 mm Hg]；P = 0.005）。
表1. 瓣膜相关临床结局表
图1. 瓣膜相关结局累计发生率曲线图
图2. 超声心动图所测得主动脉瓣平均跨瓣压差
麻醉策略相关结局分析：CS组和GA组在主要终点的发生率上无显著差异（51.4% vs. 61.3%；HR：0.80，95% CI：0.62-1.04；P = 0.09）。次要终点方面，CS 组 5 年全因死亡率较低（41.5% vs 54.3%；HR：0.70，95% CI：0.53-0.94；P = 0.02），两组的EuroQoL-5问卷所有维度之间无显著差异，CS 组的QALY中位数为3.4（Q1-Q3：2.2-4.2），GA组为3.1（Q1-Q3：1.4-4.0），中位数差异为0.24（95% CI：0.05 至 0.51）。CS组和GA组5年时的平均主动脉瓣压差相似（9 mm Hg [Q1-Q3：6-12mmHg] vs 9 mmHg [Q1-Q3：7-12mmHg]；P = 0.60）。
表2. 麻醉策略相关结局表
图3. 麻醉策略相关结局的累计发生率曲线图
研究结论
SOLVE-TAVI试验的5年随访分析显示，在接受经股动脉TAVR的中高风险患者中， SEV组与BEV组及CS组与GA组在预先确定的主要综合终点方面没有显著差异。然而，SEV组的卒中和心肌梗死发生率的点估计值较低，CS组的全因死亡率的点估计值较低。
专家点评
李妍教授（空军军医大学唐都医院）
随着新一代瓣膜的问世和操作流程的不断优化，TAVR开始步入个体化治疗的时代，自膨瓣与球扩瓣孰优孰劣一直是业界争论的焦点。2023年伦敦瓣膜会发表的OPERA-TAVI研究结果给出的答案是：在主要器械终点方面自膨瓣的表现略胜一筹，但球扩瓣的致残性脑卒中发生率更低。然而作为随访时间只有1年的注册研究，OPERA-TAVI的结论难以在TAVR年轻化的背景下说服其他研究者。SOLVE-TAVI试验作为多中心、开放标签的随机对照试验，比较了新一代自膨瓣与球扩瓣以及清醒镇静（CS）与全身麻醉（GA）在经股动脉TAVR中的临床结局，除传统心血管疾病临床终点外，研究还比较了瓣周漏和永久起搏器植入等瓣膜特异性终点，以及质量调整寿命年和平均跨瓣压差等与患者生活质量相关的指标，为TAVR全周期管理提供了更全面的治疗效果评估。研究采用了2x2析因设计，允许研究者评估瓣膜类型和麻醉策略对临床结果的独立影响，以及二者之间可能的交互作用，从而增强结果的可靠性；研究进行了长达5年的随访，这在TAVR研究中相对较长，有助于评估瓣膜的长期耐久性和麻醉策略的长期影响。在瓣膜类型选择方面，SOLVE-TAVI给出了与SMART研究相似的答案：两种瓣膜在主要终点上表现相似，但自膨瓣在降低中风率方面可能具有优势；在麻醉策略的选择上，CS可能与更低的全因死亡率相关，这一结论与极简式TAVR的思路不谋而合，为极简式TAVR的临床实践提供了有价值的见解，并可能影响未来的治疗决策。但同时我们也注意到，在5年随访时只有少数患者提供了超声心动图数据，这限制了对结构性瓣膜退化的深入分析；不同心脏中心和术者对自膨瓣和球扩瓣以及CS和GA的经验差异可能影响结果，研究未对这部分内容进行系统评估。总体而言，SOLVE-TAVI试验通过2x2析因设计和长期随访为比较不同瓣膜类型和麻醉策略提供了有力的科学证据，但由于其局限性，这些结论应谨慎解释，并需要进一步的研究来确认，尤其是需要在未来的大型随机临床试验中得到验证。另一方面我们也在思考，自膨瓣与球扩瓣有必要如此一决高下吗？两种瓣膜都有各自特定的设计特点与适应人群，在TAVR个体化治疗的今天，为患者选择更适合其个体情况的瓣膜或许才是更重要的。
马为教授（北京大学第一医院）
SOLVE-TAVI Trial研究主要解答两个问题：（1）TAVR术中采用全麻（GA）还是镇静加局麻（CS）的麻醉方式；（2）选择自展瓣（SEV）还是球扩瓣（BEV）主要临床预后终点有无差异的问题。研究结果显示 经股动脉TAVR，麻醉方式和瓣膜选择在主要终点方面无差异。提示各个中心可以依据各个中心的条件来做具体选择，但是要看到该研究入选的患者年龄≥75岁，这与国内目前相对行TAVR患者年级较轻有所不同。
研究采用的2×2的析因设计，可以分析瓣膜选择和麻醉方式对终点事件的影响。在瓣膜选择方面，主要复合终点无差异，但在包括全因死亡、卒中、中重度瓣周漏、永久起搏和心肌梗死等终点中，BEV组卒中风险增加。可以与该组预扩张比例较高、晚期瓣叶血栓形成等有关，同时在小瓣环组更为明显。在麻醉方式方面，GA和CS主要临床终点无差异。但在包含全因死亡、卒中、心肌梗死、急性肾损伤等终点中，GA组全因死亡增加，在调整相关危险因素后依然存在，特别是在衰弱患者中。但该研究没有进一步对瓣膜选择与麻醉方式的交互作用进行分析。
该研究回答了目前国内TAVR进入高速发展期亟待解答的两个问题，伴随TAVR技术的成熟，患者数量的增加，麻醉方式的优化对于更快的进行TAVR非常重要，尽管该研究显示GA和CS主要终点无差异，但应该是在TAVR技术非常成熟的中心，对于早期开展的中心依然需要审慎选择麻醉方式。伴随国产球扩瓣的问世，国人第一枚TAVR瓣膜的选择更多，如何依据患者的临床情况，包括年龄、主动脉根部解剖、起搏风险，未来冠脉介入可能性等综合评估，做好全生命周期的预测和管理是摆在TAVR术者面前的更高要求。
陈静教授（武汉大学人民医院）
随着严重主动脉瓣狭窄患者TAVR适应症逐渐扩大至年轻低中危人群中，TAVR远期有效性和安全性问题变得更为重要。新一代人工瓣膜在入路直径、瓣周漏以及起搏器植入方面均有不同程度改进和提高，并且术者经验的积累使TF-TAVR在部分人群中逐渐由全身麻醉（GA）替代为清醒镇静（CS）。器械和技术的进步显示出不同程度的优势，包括不同类型人工瓣膜的耐久性数据和临床事件的差异，以及麻醉方式对手术时间和术后康复的影响，基于此SOLVE-TAVI研究在德国7家中心发起，采用2×2析因设计对447例重度AS患者进行同期两次随机，即SEV/BEV（新一代自膨式瓣膜/球扩式瓣膜）随机和GA/CS（全身麻醉 / 清醒镇静）随机，并随访30天、1年和5年，通过等效性检验评估两组主要终点差异，包括瓣膜相关终点 ——全因死亡、中到重度瓣周漏、永久性起搏器植入复合终点；以及麻醉瓣膜相关终点——全因死亡、卒中、心肌梗死、急性肾损伤复合终点。SOLVE-TAVI研究结果在30天和1年随访中，SEV vs. BEV，或GA vs. CS，两组相比临床复合终点事件均没有观察到统计学差异，提示麻醉方式和新一代瓣膜不同类型的选择，对于TF-TAVI而言1年内有效性和安全性相当。
当随访时间延长至5年，瓣膜类型以及麻醉策略似乎对TF-TAVR的远期死亡、卒中和心肌梗死有不同程度的差异。BEV组5年卒中发生率显著高于SEV组，且这种差异主要发生在小瓣环人群中，除BEV组接近40%患者使用预扩张外，不排除小瓣环群体BEV瓣膜衰败和瓣膜血栓的发生对于远期卒中的影响。有意思的发现是5年CS组全因死亡较低，而这一现象并未在30天和1年随访中观察到，而各组间基线特征是匹配的，可能存在潜在不可知的混杂因素干扰，而亚组分析中衰弱群体这一保护作用更加显著，提示尽量减少TAVR术中侵入性操作的重要性。该研究采用2×2析因设计，主要针对主效应进行了统计学分析，瓣膜类型与麻醉方式对于临床预后是否存在交互作用还有待进一步验证。综上所述，SOLVE-TAVI的5年结果进一步证实清醒麻醉在TF-TAVR经验丰富的中心是安全有效的，而从远期疗效来看有必要考虑针对AS解剖特点进行个体化人工瓣膜选择。
姜正明教授（首都医科大学附属北京安贞医院）
本文是目前唯一一篇随访长达5年的关于SEV和BEV的头对头对比的RCT研究，和众多研究结果相似的是主要终点事件总体发生率是无明显差异的，但不同的是关于关于急性心肌梗死和脑卒中，SEV是显著低于BEV的，这给我们临床实践中选择THV有很好的指导作用，特别是针对对冠状动脉闭塞高风险和卒中高风险患者，但遗憾的是本研究没有指出急性心肌梗死和脑卒中发生的原因，降低了这一临床指导作用；另外，超声测量的主动脉瓣平均跨瓣压差不出意外的是SEV显著低于BEV，但这一差异是否和二者的长期预后有关需要更长时间的随访以及更低危，更年轻的患者来证实；
本研究也存在一定的局限性，如THV的耐久性五年的随访和平均82岁高龄患者应用是不能重复证实的；本研究对两种类型的THV研究如果有二叶瓣，不同钙化程度和钙化分布的亚组分析可能更有指导意义。
随着极简式TAVI的发展，麻醉方式的探索也是发展的热点问题，本研究对照了全麻（GA）和局部麻醉联合清醒镇静 (CS)，结果指出二者的主要终点事件，全因死亡、卒中、心肌梗死和急性肾损伤组成的复合终点总体无差别，但5年的全因死亡率CS组较低，这一发现给我们麻醉方式有良好的指导意义；如果主要终点事件加入两种麻醉方式较为敏感的指标如脑卒中的早期诊断率，可能更有临床指导意义。
专家介绍
李 妍
空军军医大学唐都医院
李妍，教授、主任医师，博士生导师。现为空军军医大学唐都医院心血管内科主任。陕西省三秦英才特支计划领军人才，陕西省科技创新团队牵头人，空军高层次科技人才，享受全军优秀人才岗位津贴。
担任全军心血管分会常委、中国医师协会心血管分会委员，中华医学会心血管分会青年委员，国家卫健委首批介入培训导师、陕西省心血管分会常委等，陕西省医师协会心血管分会副主委。陕西省瓣膜联盟副主席，陕西省心血管代谢联盟共同主席。欧洲心脏病学会、美国心脏学会、美国心血管造影及介入学会fellow（FESC，FACC，FSCAI）。
亚太结构心俱乐部理事及黄金会员、全球ADR技术带教导师、左心耳封堵带教导师，中国慢性闭塞病变俱乐部（CTOCC）会员，亚洲分叉俱乐部会员，中国复杂冠脉病变俱乐部会员。
临床经验丰富，擅长结构性心脏病、复杂危重冠心病介入治疗，率先开展多项临床新技术，荣获中华医学会首届中青年菁英奖（临床技术创新类）。主持国科金面上课题5项，军队及省部级课题6项，国家支撑计划子课题一项。在Circulation，Diabetologia，Cell Death ＆ Differentiation等杂志发表SCI及核心期刊论文100余篇。荣获中华医学会医学科学技术奖一等奖、军队医疗成果一等奖。荣获陕西省青年科技奖，荣立个人三等功1次，获陕西省三八红旗手称号。
马 为
北京大学第一医院
心血管内科教授、主任医师，北京大学第一医院心内科副主任
主要从事结构性心脏病、高血压、肺动脉高压、心肌病、罕见病、超声心动图的研究。
现为中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员，中国研究型医院学会高血压专业委员会副主任委员、北京神经科学学会脑心同治委员会副主任委员、中国超声心动图学会理事、Fellow of ESC，亚洲心脏瓣膜学会中国分会介入治疗技术委员会常委；《中华高血压杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中国研究型医院杂志》编委、《中华心血管病杂志（网络版）》通讯编委
负责十四五国家重点研发计划“心源性脑卒中人群的高危预测模型及治疗策略的临床研究 ”。
陈 静
武汉大学人民医院
科室及职务
武汉大学人民医院 心血管急重症中心主任、胸痛科主任、心脏重症监护室主任、主任医师，副教授，博士生导师，美国乔治亚理工大学访问学者
诊疗专长
冠脉造影术和支架植入术；心脏辅助装置的管理；瓣膜性疾病介入治疗
学术任职与荣誉
美国心脏病学会会员（FACC）；
日本循环学会会员（FJCS）
国家卫健委冠脉介入培训导师
中华医学会心血管分会急重症学组委员兼秘书
中国医师学会心脏重症专业委员会委员
中国医师学会全科医师心血管诊疗能力提升委员会委员
亚洲心脏学会结构性心脏病委员会理事
《ESC cardiovascular中文版》编委
中华心血管病杂志（网络版）通讯编委
国家自然科学基金初审专家
湖北省医学会心血管病学分会青年学组组长
湖北省微循环学会心血管专业委员会 副主任委员
湖北省卫生健康委员会暴发性心肌炎质量控制中心 副主任委员
湖北省卫生健康委员会“终末期心力衰竭疾病管理技术协作组” 副主任委员
湖北省医学会心血管内科分会常务委员
武汉市中青年骨干人才
科研成果
主持国家自然科学基金项目3项，同时主持教育部博士点、中央高校青年教师基金和湖北省卫健委科技项目等；入选武汉市中青年骨干人才；BMJ、Nature communication、 Communications Biology 、ESC HF杂志审稿人，研究成果以第一作者和通讯作者发表SCI论文36 篇，其中部分研究被Nature Reviews Cardiology、Cardiovasc Res、Arterioscler Thromb Vasc Biol 等期刊引用。获得2022年度 European Heart Journal最佳结构病例奖。参编著作4部和中国专家共识4部。
姜正明
首都医科大学附属北京安贞医院
姜正明 心血管内科副主任医师，擅长心脏瓣膜病微创介入、冠心病、心律失常、先心病及大血管疾病等介入治疗。涵盖重症、急诊、外科极高危、高危的主动脉瓣重度狭窄患者的TAVR治疗，二尖瓣微创介入治疗；能独立开展主动脉疾病的腔内治疗，独立开展各种复杂心律失常的综合诊治，如室速及房颤的导管消融术、左心耳封堵术及CRT-D等各种起搏治疗；熟练完成慢性闭塞性病变等复杂冠心病的介入治疗、先天性心脏病的介入治疗等，是国内将心脏瓣膜疾病、心脏结构性疾病、起搏电生理、冠状动脉疾病、大血管疾病的微创治疗融会贯通人才之一，发表SCI文章多篇。
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