细菌耐药性越来越强，水产养殖如何应对？陈昌福：“循证医学”路径或可行！|养殖|基因改造细菌|微生物|水产|耐药性|耐药菌|陈昌福

文/华中农业大学陈昌福，武汉科研时代生物技术有限公司周鑫军

正文/5353字

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在我国，关于如何实现科学、精准地使用水产用兽药，农业农村部已经颁布了一些相关的管理规范。但是，在我们多年来协助各地水产养殖业者诊治水产养殖动物疾病的过程中，强烈地感觉到在提高水产养殖动物疾病的诊治水平，减缓细菌耐药性产生与播散速度，确保公共卫生健康等方面，还存在许多不足之处。

本文是为了实现科学、精准地使用水产用兽药，对水产养殖业主管部门提出了几条建议：应该在做好对我国水生动物执业兽医队伍管理工作的前提下，按照国际上通行的“循证医学”路径，借鉴国际上关于抗微生物药物的管理经验，做好包括水产用抗微生物药物在内的水产用兽药的管理，在水产养殖动物疾病诊治过程中，协助做好遏制细菌耐药性产生于蔓延的国家行动计划。

从国际视角谈我国水产用兽药

管理中的几个问题

摘要：本文内容是基于国际社会对抗微生物药物管理措施的视角，根据我们多年来协助各地水产养殖业者诊治水产养殖动物疾病的经验，为了提高对水产养殖动物疾病诊治水平，减缓细菌耐药性产生与播散速度，确保公共卫生健康，建议我国水产养殖业主管部门，做好对我国水生动物执业兽医队伍的管理工作：对水生动物执业兽医开展定期新技术培训；及时分析并发布水产养殖动物致病性细菌耐药性情况变化及其耐药菌分布态势；将水产用抗微生物药物纳入“临床路径”，全面落实包括水产用抗微生物药物在内的水产用兽药的管理制度；统计各水产养殖区域的水产用抗微生物兽药使用情况和治疗疾病中的使用率。发挥我国水生动物执业兽医的作用，提高水产养殖动物疾病诊治水平，协助落实和做好遏制细菌耐药性的国家行动计划。

关键词：抗微生物药物；致病性细菌；耐药性；兽药管理

细菌对抗微生物药物耐药已经成为全球严峻的公共卫生问题。正如世界卫生组织（world health organization，WHO）在2011年的“世界卫生日”作为主体语提出的“遏制耐药——今天不行动，明天就无药可用”的内容一样，当今世界上多个国家的政府组织对遏制细菌耐药性已经非常重视。

早在1998年，WHO大会在决议中敦促成员国采取措施，合理应用抗微生物药物，包括建立规章、制度与立法。于2001年，WHO制定并发布了《遏制抗菌药物耐药全球战略》，确立了延缓耐药菌出现和减少耐药菌扩散的干预框架。 2011年，WHO在世界卫生日推出了遏制细菌耐药6项政策一揽子计划；在2015年召开的第68届世界卫生大会上，各国共同签署并发布“抗菌药物耐药全球行动计划”，其中设置了5项战略目标。

在2016年9月4~5日，在我国杭州市召开了G20峰会，在会后发布的会议公报中，关于细菌耐药性的问题特别指出： “抗菌药物耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定……要采取包容的方式应对细菌耐药问题，以实证方式预防和减少细菌耐药，同时推动研发新的和现有的抗菌药物……我们将推动谨慎使用抗菌药物，并考虑在抗菌药物可负担和可获得性方面的巨大挑战以及其对公共卫生的影响”。会议通过WHO的全球行动计划，各国领导人达成一项强有力的政治宣言，承诺根据全球计划制定国家行动计划，在人类卫生、动物卫生和农业部门采取综合应对措施。由此可以看出，细菌耐药问题已经被提到国际政治、经济和社会发展高度，该问题涉及范围以及解决这个问题的框架、办法、措施与目标都很明确，关键是要落实。

为了协助WHO落实“抗菌药物耐药全球行动计划”，自2016年，我国国家卫生计生委等14个部门联合颁布了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》后，又于2022年10月29日颁布《遏制微生物耐药国家行动计划（2022-2025年）》。本文仅根据我们近几年在协助各地水产养殖业者诊治水产养殖动物疾病过程中的经验，结合国际视角谈一点在水产养殖业中如何参与我国《遏制微生物耐药国家行动计划》的落实问题。

1.水产用抗微生物兽药管理的基础

根据WHO的主张，细菌耐药性控制不仅限于抗微生物药物或者抗菌药物，还包括抗病毒（如艾滋病毒）和抗原生动物（如疟原虫）药物等。所以，WHO将这些药物统称为抗微生物药物。

对抗微生物药物实施管理需要拥有一定的科学基础，尽管各国在对细菌耐药性的管理中会带有一些行政措施。但是，相应的行政措施也应该建立在科学原则和普遍规则的基础上。对抗微生物药物管理科学性，应当体现在最基本和最重要的是循证医学的证据方面。

所谓“循证医学（evidence-based medicine，EBM）”，是指临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验以及知识和技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳、最新的科学证据作出对患者的诊治决策。

循证医学是一种医疗模式，它强调在临床实践中，基于当前可获得的最佳科学研究的证据，结合医生的个人专业技能和患者的实际状况及意愿，做出最佳的医疗决策。这种模式的核心在于实现临床证据、个人经验与患者意愿的有机结合，从而提高临床诊疗行为的科学性、有效性和安全性。循证医学的实践包括提出问题、检索证据、评价证据、结合临床经验与最好证据对患者进行处理和效果评价等五个步骤。

循证医学的字义解释就是遵循证据的医学，又称实证医学，港台地区也将其译为证据医学，强调应用完善设计与执行的研究证据将决策最优化。其精髓是运用最新、最有力的科研信息，采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗患者，是最好的临床研究证据与临床实践以及患者价值需求的有机结合。

循证医学强调医师将目前所得到的最佳医学证据，用于对每一个病人进行健康服务决策，使诊疗服务建立在目前所能获得的最完整、最有效证据基础上。著名临床流行病学家David Sackett教授，将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”，其核心思想是，医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，医生开具处方，制定治疗方案或医疗指南，政府机构制定的医疗卫生政策等，都应根据现有的、最好的研究结果来进行。

综上所述，为了实现对水产用抗微生物兽药的科学、精准使用和提高对患病水产养殖动物的药物治疗效果，将包括水产用抗微生物兽药在内的水产用兽药实现科学管理，除了需要制定符合水产养殖用兽药用药特点的管理规章与制度外，还需要将水生动物执业兽医纳入规范化执业管理并实施定期执业能力培训。这是因为只有依托我国已经获得执业兽医资质的人，才有可能完成遵循最基本、最重要的循证医学证据，对水产养殖动物疾病实施科学诊治，也只有在对水产养殖动物疾病实现科学诊治的前提下，才能实现包括水产用抗微生物兽药在内的水产用兽药的规范、科学、精准使用，也只有掌握了循证医学专业技能的水生动物执业兽医，才有可能做到科学、精准、高效地治疗患病水产养殖动物的疾病。

2.我国水产用兽药管理缺陷与不足

我国对抗微生物药物实施的管理措施，主要是按照2012年2月13日，由国家卫生和计划生育委员审议通过，于2012年8月1日起施行《抗菌药物临床应用管理办法》进行管理的。我国关于水产用抗微生物药物的管理规范，主要是参照这个管理办法实施的。但是，这类管理办法是否适合用于包括水产用抗微生物兽药在内的水产用兽药的管理，是值得商榷的。

2.1对于水产用兽药的管理不应等同于通常的药事管理

对抗微生物药物实施管理的目的，就是通过改善和测量抗菌药物而实现恰当地优化使用药物（优化用药方案包括剂量、疗程和用药途径等）。但是，在《抗菌药物临床应用管理办法》的第3章“抗菌药物临床应用管理”共21条，有关抗菌药物遴选、采购、处方、调剂和药物评价等药事管理的至少有14条，其他涉及到细菌耐药监测、教育培训、惩处等，仅在相当于总体要求的条款中提及，缺乏关于改善临床用药和优化抗菌治疗的内容，更没有提到在水生动物执业兽医，在诊治患病水产养殖动物过程中如何做到按照循证医学证据的内容。

与采用抗微生物药物治疗人类与陆生养殖动物疾病相比，对患病水产养殖动物使用抗微生物药物，因为用药环境存在巨大差异，如何做到科学、精准地使用水产用抗微生物兽药，本身就存在一些特殊困难，如何做到根据循证医学证据，在使用水产用抗微生物药物过程中，避免导致水产养殖动物体内以及养殖环境中的致病微生物产生耐药性，是值得相关管理部门已经水产动物疾病防控工作者深入思考的问题。

2.2限制不是对抗微生物药物管理的唯一选项

美国感染病学会（infectious diseases society of America，IDSA）和美国卫生流行病学会（society for healthcare epidemiology of America，SHEA），在于2017年制定的抗菌药物管理指南中指出，抗菌药物的管理所包括的不仅是限制不恰当使用，而且还有优化使用以达到最佳治疗和防控效果，同时尽量减少非期望的后果（如耐药、不良反应和医疗费用增加）的发生。

限制抗微生物药物的不恰当使用是必要的，但是，应该有所区别地给予限制。美国IDSA和SHEA将关于抗微生物药物不恰当使用分为4类：过度使用（overuse，即无指征使用）、滥用（abuse，指开具的处方与经济利益挂钩）、错误使用（misuse）和不足使用（underuse）。限制使用的对象应该主要是前两项，后两项应该是优化使用。理清这些基本概念，我们就不会将限制当作对抗微生物药物管理的唯一选项，以偏概全。

限制抗微生物药物应当限制的是总量，而非限制抗微生物药物的种类和品种。因为相对于限制使用某些种类的抗微生物药物，而类同化（homogeneous）地使用抗微生物药物则是更加有害的。早就有学者提出处方多样化（heterogeneity）策略，限制抗菌药物以较少细菌耐药的做法，被有人比喻为“挤压抗菌药物气球”，限制某种药物使某些细菌耐药率下降，而另一些细菌耐药率则增加，应当强调不同种类抗菌药物各自的作用与重要性。

我国主管部门因为从出口水产品中检测到某种抗微生物药物残留，采取的管理措施就使将这种抗微生物药物从水产用抗微生物药物清单中剔除，将其列为禁用药物。此类做法直接导致我国的水产用抗微生物兽药中，没有适宜的抗革兰氏阳性菌的药物可供选择。而采用增加用药剂量的方式，被迫选择不适宜的抗微生物药物治疗水产养殖动物疾病的结局，必然会加剧细菌耐药性的发生与蔓延。

2.3对水产用兽药管理不应仅停留在制度和数据层面上

我国的制度优势保证了水产用兽药的管理措施的顺利贯彻执行。目前在农业农村部领导下的各级管理部门，其工作主要是在实施一般性科学教育与科普宣传、检测水产品中药物残留、做数据统计与看数据上，一旦发现较大和重大问题，便采取政策措施（谈话、通报、处罚和禁止药物使用）以及应对更上级部门检查。全部工作尚未进入对水产养殖动物疾病实施科学、精准使用药物治疗这一最基本的层面，对于水产用抗微生物兽药更没有做到国际抗菌药物管理要求的用药过程检测和结果的监测。

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作者：华中农业大学陈昌福；武汉科研时代生物技术有限公司周鑫军。

编辑：郑燕云

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