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71岁女子持续头晕未见好转，背后究竟隐藏着什么原因？
撰文：Liny
近期在Cureus期刊上发表的一篇病例报告引起了大家的关注。病例描述了一位71岁的女性患者，头晕持续1天未见好转，脑部MRI检查发现多个小而散在的急性梗塞灶。医生结合患者的临床症状，通过超声心动图进一步检查，发现左心房有肿块。患者最终进行了手术切除，病理检查结果确认肿块为心房粘液瘤。此病例提醒临床医生，在出现类似症状时，应考虑心脏病变作为潜在的致病原因。
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▌现病史：患者为71岁女性，因头晕1天伴旋转感、恶心、轻度头痛、视力模糊和行走困难到急诊就诊。患者否认既往有类似发作，无跌倒或平衡障碍，无发热、听力障碍、乏力、麻木、呼吸急促、胸痛、心悸或言语改变的症状。
既往史：无特殊。
家族史：无特殊。
饮酒史：无大量饮酒史。
冶游史：无。
▌入院查体：
血压：平卧位137/70 mmHg，立位血压123/58 mmHg。
心率：79次/分（平卧），77次/分（立位）。
心肺检查：双肺清晰，心音正常，心律齐。
眼球震颤和局灶性神经体征未见异常。
无耳聋、小脑体征或步态障碍。
▌辅助检查：
影像学检查：
颅脑CT：显示右顶叶手术后改变，脑软化和右后额叶神经胶质增生，符合先前手术后遗症。
颅脑MRI：显示多个小的急性梗塞灶。
头颈部动脉CT血管造影未见动脉瘤、血管畸形、闭塞、夹层或狭窄。
心脏检查：
心电图：显示窦性心律伴左束支传导阻滞（LBBB）（图1）。
图1：心电图
根据患者病史及相关检查，初步诊断为急性脑梗死。由于患者就诊时超过了溶栓治疗时间窗口，因此未能接受溶栓治疗。针对患者的症状，制定了治疗方案（给予81 mg阿司匹林和40 mg阿托伐他汀），防止进一步血栓形成。
在住院过程中，进一步完善了超声心动图检查，提示射血分数为55%，左心房内可见2 cm X 2.1 cm的可移动肿块，提示粘液瘤，肿块与房间隔相连（图2）。推测该心脏肿块可能是卒中的栓子来源。考虑到患者的头晕症状和脑梗死表现与心脏内粘液瘤引发的栓塞可能有关，治疗方案进行了调整。除了继续抗血小板药物和他汀类药物的治疗外，进一步对心脏粘液瘤进行评估和管理。
图2：经胸超声心动图
总结与思考
粘液瘤是一种心脏肿瘤，可能引发心内阻塞症状（如呼吸困难、晕厥）和全身栓塞症状（如偏瘫、视力丧失）。其临床表现与肿瘤的解剖位置密切相关。左心房的粘液瘤通常导致二尖瓣反流、左心衰竭和肺充血，而右心房的粘液瘤则可能表现为类似三尖瓣狭窄的症状，进而引起右心衰竭。肿瘤的大小、位置及其引发的栓塞风险是诊断和治疗决策的重要依据。
粘液瘤患者要考虑栓塞。栓塞最常影响中枢神经系统、视网膜动脉和下肢血管，导致严重的神经系统症状，如偏瘫、视力丧失等。栓塞的发生通常与肿瘤块的运动或脱落有关，这些栓子可通过血流进入其他器官，造成不同部位的缺血性损伤。因此，在出现头晕、卒中等栓塞症状时，心脏病变，尤其是粘液瘤，应作为潜在的诊断考虑。
诊断粘液瘤的主要方法是超声心动图，能够有效评估肿瘤的位置、大小及其对心脏瓣膜的影响。CT和MRI检查则有助于更详细地评估肿瘤的解剖特征，为手术规划提供信息。超声心动图常常是初步诊断的首选工具，而CT和MRI则有助于进一步了解肿瘤的范围和潜在并发症。
鉴于粘液瘤可能引起栓塞，术前评估后通常建议手术切除。手术死亡率较低，通常低于5%，但术后可能出现一些并发症，最常见的是心律失常。手术切除能有效降低栓塞事件的发生风险，改善患者预后。然而，对于复发性心房粘液瘤，常规的手术切除可能无法完全预防其复发，这时心脏自体移植或心脏移植可能成为可行的治疗选择。自体移植能够减少复发的风险，并为患者提供更长时间的稳定期。
本病例强调了对于出现类似栓塞症状的患者，应考虑心脏病变，尤其是粘液瘤作为潜在的致病因素。在面对疑似栓塞性卒中的患者时，及时、全面的评估，尤其是心脏检查至关重要。早期诊断和适当治疗可显著改善患者预后，降低栓塞风险，提高生活质量。
参考文献：
[1]Hayder Azeez. Left Atrial Myxoma Presenting as Persistent Dizziness.Cureus. 2022 Jun 25;14(6).
责任编辑：老豆芽
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