近日，上海一女子沙白因患有系统性红斑狼疮，由于多年控制不佳，决定赴瑞士安乐死冲上热搜，这件事也冲进了大众的视野和医疗圈讨论的视野。
有人质疑，选择安乐死是否是对生命的不负责？有人不解，一个明明不会死的病，为什么要放弃治疗？也有人深入了解后发现该患者自身存在很多问题，不遵医嘱，不按时吃药，非要晒太阳（红斑狼疮不适合长期日晒），甚至还要“晒成黑人那样”。可以说她的病情恶化和肾衰竭跟她的日常行为存在很大关系。
每个人对自己的人生态度，我们对其行为不予置评，不过通过此次事件“系统性红斑狼疮”也再次进入大众的视野。此前，香港著名影星周海媚因病去世，她曾于1998年患上系统性红斑狼疮，长期以来备受病痛折磨。
系统性红斑狼疮虽不在行业规范定义的28种重疾之中，但却是很多重大疾病保险的保障项目之一，所以借此机会，我们将带大家了解系统性红斑狼疮的基本情况及其理赔条件，并分享应对保险公司拒赔的实用策略。
不死癌症—系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（SLE）是一种身体免疫系统自我攻击的疾病，由于该病不易根治，需长期治疗，且患者长期遭受折磨，而被医学界称为“不死的癌症”。多见于15~40岁生育期女性，儿童亦有发病，被称为世界三大疑难病症之一，特点是慢性病、反复发作、无法根治。
SLE之所以被称为“狼疮”，是因为大部分狼疮病人会出现面部的皮疹、红斑，比较典型的皮疹分布于脸颊鼻梁两侧，类似被狼咬过的不规则红斑，是狼疮的特征性表现之一。
红斑狼疮（SLE）是一种慢性自身免疫性疾病，身体各器官均可受损，尤其是皮肤、关节、血液、肾脏及中枢神经系统。患者免疫系统出现障碍，不再保护机体免于细菌和病毒的侵害，而是反过来攻击自身组织。
系统性红斑狼疮可以侵害到我们人体内的所有脏器、所有的系统，其中肾脏是最常见的受累器官。约40%～60%的系统性红斑狼疮患者起病初即伴有肾脏损害，17%～25%的狼疮性肾炎患者可进展为终末期肾病（尿毒症）。
系统性红斑狼疮的理赔条件目前市面上关于“系统性红斑狼疮”的保障责任条款有所区别，大部分重疾险对系统性红斑狼疮的定义如下图所示，要求被保险人达到并发Ⅲ型以上狼疮性肾炎。
从条款定义可以看出系统性红斑狼疮的赔付需要达到一定的条件或状态，并不是确诊即赔。而条款中冗长专业的附加条件，也是造成该疾病发生理赔纠纷的关键。实践中，保险公司多以被保险人未做肾穿刺，未对肾炎进行分型或已经做了肾穿刺但肾炎分型只有Ⅰ型或Ⅱ型未达理赔标准为由拒赔。
保险公司以未达理赔标准拒赔怎么办？
遇到系统性红斑狼疮拒赔的情况时，法律上我们可以主张以下几点：
· 强化合同的合理期待解释
系统性红斑狼疮属于保险公司承保的疾病之一，我们有理由相信在罹患通常意义上的系统性红斑狼疮时，可以获得赔偿。但是，保险公司在系统性红斑狼疮的定义中括注“经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义III型III型以上狼疮性肾炎”，明显小于一般人所理解的系统性红斑狼疮的范围，超出一般人在订立合同时的预料，故我们在诉讼中可以主张应以投保人对于合同缔约目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。
· 争取对格式条款的不利解释保险合同中关于系统性红斑狼疮的定义或理赔标准使用了专业性强、难以理解的医学术语，使条款存在不明确或争议性，我们可以依据《保险法》第三十条约定主张作出不利于提供格式条款一方的解释。
· 主张限制性条款属于免责条款保险公司在条款中对系统性红斑狼疮设置了明确的限制性条件，要求符合特定的病理分型或诊断标准以符合理赔标准，这类条件属于限制保险公司责任的条款，实质上是免责条款。依据《保险法》第十七条规定，保险公司负有对免责条款进行显著提示和说明的义务，如未履行，我们可以主张该免责条款对我们不产生效力，从而争取理赔。
实践案例基本案情：2017年，李女士的丈夫为其投保了一份重疾险，“系统性红斑狼疮一（并发）Ⅱ型或以上狼疮性肾炎”为合同保障的疾病之一。2022年，李女士被诊断为系统性红斑狼疮。之后向保险公司申请理赔，被以所患疾病未达重大疾病赔付要求为由拒赔。
争议焦点：李女士所患疾病是否属于重大疾病理赔范畴。
法院认为：1.合同双方对“系统性红斑狼疮”的定义存在争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，应当作出不利于提供格式条款一方即被告的解释。
2.被告提供的格式条款以重大疾病的定义、定义来源及确认医院范围的形式将系统性红斑狼疮的保障范围单方面进行界定，系对被告承担保险责任范围的限制性解释，缩小该重大疾病的理赔范围，旨在免除或减轻其应承担的保险责任，属于免责条款范畴，且该注释内容均为医学专有名词，非常繁杂，不具有专业医学知识的人不可能理解。而被告未就免责条款的释义内容根据《保险法》第十七条约定向投保人履行提示或明确说明义务，该条款不产生效力。
最终法院判决被告保险公司赔付原告李女士保险金15.4万元！
结语系统性红斑狼疮是一种对患者生理和心理都带来巨大负担的疾病，理赔中的种种条款有时会给患者带来更多困扰。在面对理赔难题时，建议患者在病情管理中建立详细记录，获取合法有效的证据支持，选择专业的法律和理赔帮助，为自己争取应得的保障。我们也希望借此文让更多人认识到SLE患者的理赔之路，希望每一位患者都能获得公平、及时的理赔支持。
本文转自“理赔帮”公众号。
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