心脑血管疾病作为慢性病的重要类型，已成为造成城乡居民死亡的首要原因。面对严峻形势，四川省内江市坚持预防为主，防治结合理念，创新医防协同、医防融合体制机制，构筑区域一体化心脑血管疾病防治服务体系，从顶层设计到基层落实，从技术赋能到数字管理，逐步推进心脑血管疾病预防、筛查、治疗、健康管理的整合路径，提高心脑血管疾病高危人群和患者的发现、治疗、管理规范化水平，减低心脑血管疾病的发病率和死亡率。
高位推进，凝聚共识，建立多极整合防治体系
围绕《内江市防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》《健康内江2030规划纲要》这两条主线，出台《推进健康内江行动——心脑血管疾病防治行动实施方案》，印发《内江市医防融合工作实施方案（试行）》，从政策倡导、体系支撑、部门协作、社会动员、宣传引导及考核评价六个方面强化体制机制建设，调动各部门工作积极性、主动性，将其融入各部门工作政策，全面建设多极心脑血管疾病防治整合体系。
医防协同，强化能力，构建全链条整合防治网络
内江市推进心脑血管疾病防治卫生健康全行业管理，建立健全以疾控机构、各专病防治机构为指导，县域医共体牵头医院为支撑，基层医疗卫生机构为基础的医防分工协作、优势互补、业务融合的整合型心脑血管疾病防治服务网络。
一、建优一体化监测网络。全市建立以各级疾控机构为中心，市、县医疗机构为枢纽，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室为基础的心脑血管疾病监测报告体系，全市心脑血管疾病发病事件监测网路100%全覆盖。市疾控中心及资中县疾控中心荣获2022年度全国“心脑血管事件监测项目先进集体”。
二、建强医防融合防治队伍。按照《四川省医疗机构公共卫生责任清单（2023版）》和《四川省专业公共卫生机构对医疗机构公共卫生工作的清单（2023版））》，将心脑血管疾病等重点慢性病监测和健康管理作为医疗机构落实公共卫生职责的重要内容，并开展公共卫生绩效考核。制定全市心脑血管疾病管理标准和医防协同一体化服务清单，建立常态化医防融合培训机制，对各级各类医疗卫生机构管理人员和专业技术人员进行包括重点慢性病健康管理等内容的全覆盖培训。
三、建好区域急诊急救体系。依托相关专业优势力量，全市建成胸痛中心6家， 卒中中心4家，发布全市胸痛、卒中急救“地图”， 建立起“三级医院-急救机构-社区医院-患者”的区域急救网络化联动模式，使分级救治与协同救治相结合，实行合理调配，实现区域协同急救。同时对高危人群、出院患者开展健康教育与指导、家庭访视，降低心脑血管疾病病死率和致残率。
聚焦风险，狠抓关键，实施全程整合防治服务
聚焦心脑血管疾病“三高”危险因素，狠抓“防筛管”三个环节，降低心脑血管疾病患病风险。
一、抓实“防”，实施“三减”控“三高”。全市开展慢性病危险因素调查，对居民油、盐、糖和高血压、糖尿病、血脂异常开展调查。以实施全民健康生活方式行动“三减（减盐、减油、减糖）”、“合理膳食”、“适量运动”、“控烟限酒”专项行动为抓手，将儿童青少年、老年人、心脑血管疾病高危人群作为重点干预对象，深入社区、家庭、学校、单位广泛宣传“少用盐，味儿更鲜”、“减盐控油在厨房，美味家庭促健康”等知识讯息；在托幼机构、中小学校开展“糖与健康”健康教育主题活动；组织专业技术人员深入健康餐厅和单位职工食堂等场所开展“减油”宣传活动。促进体医融合，机关、企事业单位和群众性团体大力推广工间操、五禽戏、健步走、健骨操等预防保健操，开展家庭医生开具运动处方工作试点，为群众提供个性化的科学健身指导服务。
二、抓好“筛”，扩大“三高”检测覆盖面。以实施国家心血管疾病、脑卒中高危人群早期筛查和干预项目为抓手，在市、县、乡门诊、住院患者中开展心脑血管疾病机会性筛查，对筛查发现的超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群开展患病风险评估和干预指导，并提供综合性、个性化的健康管理服务。目前全市开展心血管疾病高危人群筛查36724人，筛查出心血管疾病高危人群12456人，脑卒中高危人群筛查54236人，筛查出脑血管疾病高危人群7564 人，取得良好社会效益。
三、抓细“管”，推进“三高”共管。依托内江市整合型重大慢性病防治服务体系建设、紧密型城市医疗集团、紧密型县域医共体建设积极实施慢病健康管理“23433”试点建设项目，建立以辖区三级医疗机构（心血管疾病防治中心和脑血管疾病防治中心）为业务管理主体和临床诊疗技术支撑，县域医共体牵头医院（慢性病管理中心）为县域健康管理技术支撑和管理主体，以乡镇卫生院/社区卫生服务中心（慢性病健康管理支持中心）为联系纽带、以健康社区（村）（健康志愿者服务中心）为基础网底的四级协同一体化整合型心脑血管疾病防治体系，明确不同机构心脑血管疾病防治功能定位及职责。目前，内江市在全省率先建成心脑血管疾病防治中心，建成县域慢性病管理中心3家，慢性病健康管理支持中心10家，健康志愿者服务中心11家，4万余患者纳入了“三高”共管体系，针对不同风险人群开展“三色”管理，开具运动、医疗、营养“三张”处方，提供综合性、多样化、个性化慢性病防治服务。
创新驱动，数字管理，发展整合防治信息化水平
内江市坚持创新驱动，积极推行的“互联网+”心脑血管疾病全周期健康服务模式，为群众提供更加便捷、高效、精准的心脑血管疾病健康管理服务。
一、提升区域心脑血管疾病管理信息水平。依托内江市全民健康信息平台促进全市范围内医疗健康数据信息互联互通，全市公立医院全面实现检验检查结果跨机构数字化共享调阅，推进上下联动运行机制，双向转诊上转、下转体系应用。
二、提升心脑血管疾病惠民服务信息水平。依托互联网诊疗服务平台扩容开放网上心脑血管疾病医疗资源，全市9家互联网医院在线提供图文咨询、电话问诊、视频问诊、电子处方、药品配送等服务，居民一部手机、一键登录、提供云胶片随时看，健康档案随身带，健康服务一卡通，极大提升群众就医及健康管理体验。
三、提升居民心脑血管疾病防治主动健康意识。内江市以实施国家重点研发计划“主动健康和老龄化科技应对”重点专项《健康管理综合服务应用示范》在我市推广实施为契机，应用课题研究成果，在我市打造整合、连续、高质量的主动健康管理服务智能化信息平台，探索心脑血管疾病风险人群全生命周期健康数据管理和应用，以科技助力由“治疗为中心”向“健康为中心”的转变，为不同健康及功能状况、不同层次需求人群提供更贴心、便捷、优质的健康管理服务，促进居民主动参与健康管理。
内江市通过构筑心脑血管疾病防治整合路径，使全市居民健康行为生活方式得到了显著改善，有效控制了心脑血管疾病患病危险因素，有效保护了人民群众身体健康。内江市下一步将以《健康内江行动——心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030 年）》为引领，不断完善心脑血管疾病综合防控和早诊早治体系，不断改善心脑血管疾病防治能力和工作质量，不断提升群众健康素养，有效控制心脑血管疾病发病率及危险因素水平，着力降低心脑血管疾病死亡率，为全市人民健康保驾护航。（内江市卫生健康委 余世林 张懿）
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