原发性肝癌是中国第四大常见恶性肿瘤类型，其死亡率在肿瘤相关疾病中排名第二。作为全球肝癌高发国家之一，中国每年新增肝癌病例约41万，占全球总病例数的45%，是名副其实的“肝癌大国”。随着我国诊疗技术的不断进步，肝癌诊疗指南每两年更新一次，力求推动肝癌治疗的规范化和科学化。近日，在第28届国际分子医学学术大会（ISMM28）中，中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科商昌珍教授分享《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）外科治疗解读》主题报告，在随后的肽度TIMEDOO专访中，商教授深入解析了外科治疗的核心要点，为肝癌诊疗的未来发展指明了方向。
手术切除依然是首选手段
当前，手术切除仍然是早期及部分中期肝癌的首选治疗方式。即便随着靶向治疗和免疫治疗的迅猛发展，手术切除仍是提升肝癌患者生存率的重要手段之一。指南明确指出，手术的核心原则是“彻底性”和“安全性”。手术不仅要求完整切除肿瘤，同时要最大程度保留健康肝脏组织，以确保术后功能的恢复。
商昌珍教授告诉记者，目前我国一些顶尖的肝癌外科中心已经能够实现每年数千例手术，积累了丰富的临床经验。而数据显示，早期肝癌患者手术后一年内复发率为16%，中晚期患者则高达70%。这表明，肝癌术后复发仍是治疗领域的一个关键难题。
精准外科治疗：技术与理念的双重提升
在外科治疗中，术前评估是确保手术成功的重要环节。诊疗指南推荐多种影像学方法的综合评估，包括超声、CT、CTA、磁共振及三维影像重建技术。尤其在术前影像三维重建技术可以让医生非常立体的来看到肝脏的所有的解剖结构，血管分布及潜在的肿瘤转移病灶，从而制定个体化手术方案，最大限度提高手术的精准性和安全性。
△三维影像重建技术
对于外科手术有开腹手术、腹腔镜手术以及达芬奇机器人手术。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术创伤小、恢复快，且长期预后效果相当。目前，在一些条件成熟的医院，比如中山大学孙逸仙纪念医院的腹腔镜肝切除手术已经占到总手术量的85%以上。因此目前指南也推荐经过评估之后在条件具备的医疗中心可以考虑首先选择腹腔镜的方式来实施肝癌切除手术。不过，商教授也指出，腹腔镜手术并非适用于所有病例。
「选择腹腔镜还是开腹手术治疗肝癌需遵循两大原则：①损伤控制原则：当腹腔镜手术过程中出血时间过长、出血量过多、超出术者控制范围，应果断转为开腹手术，以确保手术安全。
②肿瘤根治原则：对于直径超过15厘米、表面张力较大且包膜较薄的肿瘤，腹腔镜切除可能导致肿瘤破裂，进而引发腹腔内肿瘤细胞播散，增加术后早期复发和转移风险。此类患者更适合选择开腹手术以提高治疗效果和安全性。
解剖性与非解剖性切除：因人而异
肝切除手术分为解剖性和非解剖性两大类。解剖性肝切除以门静脉流域为单位，不仅切除肿瘤，还同时移除相关门静脉区域的可能转移灶，从而降低术后复发风险。然而，非解剖性切除则更适合肝硬化严重或肿瘤位置特殊的患者。
商教授强调，在肝癌手术中，解剖性切除与非解剖性切除哪种方式更优尚无高级别循证医学证据支持，但扩大切缘已被广泛认可为改善患者预后的重要因素。研究显示，肿瘤切缘距离大于等于1厘米的患者术后疗效显著优于切缘小于1厘米者。
近年来，影像学技术与术中超声的进步为精准肝癌切除提供了支持。术中超声如“第三只眼”，结合术前三维重建规划，可以清晰定位肝脏管道，确保宽切缘的根治性切除，同时尽量保留更多功能性肝脏组织。在小肝癌手术中，将切缘扩大到1.5厘米以上尤为显著改善患者生存预后。
总体而言，解剖性切除配合宽切缘有助于提高患者生存率，但手术仍需遵循个体化原则，根据患者具体肿瘤特征和全身状况，制定最适合的治疗方案，这也是当前与未来发展的关键方向。
转化治疗与新辅助治疗：中晚期肝癌的希望
对于中晚期肝癌患者，直接手术的效果往往不理想。近年来，转化治疗和新辅助治疗为这一患者群体提供了新的可能性。转化治疗旨在通过非手术治疗手段（如靶向药物或免疫治疗）将不可切除的肝癌转化为可切除状态，而新辅助治疗则用于术前控制病情，降低术后复发风险。
商教授指出，随着肝癌系统治疗的快速发展，转化治疗的成功案例逐渐增加，部分患者实现了长期生存。然而，对于新辅助治疗的临床价值，目前仍需更多高质量的随机对照研究来证实。
术后复发的预防与治疗：综合治疗模式初见成效
肝癌术后复发一直是影响患者预后的主要问题。针对术后高危复发因素，指南推荐根据个体情况采取系统治疗或局部治疗。目前，一些靶向药物和免疫治疗方案显示出预防复发的潜力，但仍需进一步验证其标准化应用的效果。
在术后辅助治疗方面，中国的多个研究中心正在探索更有效的治疗模式，并取得了一些初步成果。例如，术后放疗在降低部分患者复发风险方面显示了积极作用。
总结与展望：多学科综合治疗是未来方向
肝癌作为高发病、高复发的恶性肿瘤，其治疗离不开多学科协作。在外科手术切除的基础上，结合靶向治疗、免疫治疗等多种手段，已成为改善患者预后的有效模式。
商昌珍教授表示，随着肝癌系统治疗和外科技术的不断进步，未来肝癌的治疗将更加精准化和个体化。通过进一步完善诊疗指南和积累循证医学证据，肝癌综合治疗的规范化、标准化有望取得更大突破，为患者带来更多生存希望。
专家介绍
商昌珍 教授
中山大学孙逸仙纪念医院
二级主任医师、博士生导师、肝胆外科主任、党支部书记
国际肝胆胰协会中国分会肝脏肿瘤专业委员会副主任委员中国抗癌协会肿瘤精准治疗委员会、肿瘤外科微创治疗委员会委员
国际肝胆胰协会中国分会中国肝癌临床研究协作组共同发起人
海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤学分会肝癌学组副组长
中国医师协会微无创医学专业委员会肝胆学组委员
中国医师协会外科分会医学信息传播与教育学组委员
广东省肿瘤康复学会肝胆胰分会主任委员
广东省医学会肝癌分会副主任委员
广东省健康管理学会肝胆胰微创专业委员会副主任委员
广东省老年保健学会肝癌综合治疗专业委员会副主任委员
国家自然科学基金函审人、教育部学位与研究生教育评审专家、广东省医学会科技成果评审专家、广东省“南粤优秀博士生”
广东省医学杰出青年人才、广州市实力中青年医生
编辑：王洪 排版：李丽
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