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又一个差点被误诊的病例！

撰文|李鸿政

夜晚值班，急诊科打电话说，有个呼吸困难、大汗淋漓的患者，考虑急性心衰发作，经过初步处理后有所稳定，要收入心内科继续治疗。

心电图情况如何？做了几次心电图？心肌酶有异常么？我问。

心衰的患者必须警惕有急性心肌梗死可能，因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗，反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常，再加上心肌酶正常，那就基本可以排除心梗了。

心电图、心肌酶学都没有太大问题，这次心衰估计是快速型心房颤动引起的，急诊科医生说。已经给了西地兰处理，心率也降至100次/分了，好一些。

心律失常也是常见的诱发心衰因素，很容易理解，快速型房颤时心跳会很快，这么快的心跳很容易导致心跳射血不足，所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环，会引起肺水肿，从而导致严重的呼吸困难、喘息，甚至会咳出粉红色泡沫痰。

我匆匆去急诊科看了一眼，明确没有心梗后，就把患者收了上来。如果有心梗，处理就完全不一样了。

经过急诊科初步处理，患者其实已经大为缓解。

但因为患者基础疾病多，有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等，再加上刚刚死里逃生（心衰患者严重缺氧时会有濒临死亡感），家属和患者都很紧张，所以收入院更加合适。

入院后再做了一次心电图，没太大异常，我也更加放心了，因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了，如果真是心梗，早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。

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心电图可是好东西，物美价廉。但要想诊断或者排除心梗，必须反复做，多次做，做到后面，患者自己都烦了，说能不能别老做心电图，每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。

我才意识到这个问题，人文关怀还不够。撩起衣服拉心电图，的确会有点冷，尤其是夜间。

我跟患者道歉了几句，强调了心电图的重要性，请再忍忍，我答应你，这应该是今晚最后一次做心电图了。

患者才理解，没再抱怨。

家属倒是理解，一旁安慰患者。

我把患者迁入监护室，心电监护提示患者生命征很稳定，血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以，心律还是房颤律，但心率不快了，估计没事了，我暗自思忖。

期间又收了两个患者，一个高血压脑病，一个胸痛的，胸痛的患者让我如临大敌，最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等，经过系统评估后，可以排除这些胸痛致命性病因，初步考虑是胸膜炎，所以我也就放心了。

等到忙完，一看时间已经凌晨1点。

刚准备上床休息，护士过来喊我，说监护室2床烦躁，赶紧去看看。

2床，就是刚刚收的那个心衰的老头。

我心里面稍微一紧，怎么回事？好端端的怎么会烦躁呢？家属没说有精神方面疾病病史啊，该不会脑出血了？患者可有长期口服华法林的啊（慢性房颤患者必须长期口服抗凝药，目的是预防血栓形成），急诊科查了凝血指标偏高一点，如果是脑出血那就麻烦了。

这是我的第一个想法。

我赶到病床，患者正在发脾气，地上一滩水，散落的杯子、瓶子，要命的是，他还把留置针给强硬拔了，床褥上有一些血迹，不多。

怎么回事，我问护士。

护士说刚刚患者还在熟睡的，后来开始辗转不安，就去问他是不是不舒服，患者就骂粗口了，很难听，然后就起来摔东西了，还把针拔了……值班护士一肚子委屈，我看她气嘟嘟的样子，说没必要跟患者生气，先想办法处理问题。

我准备安慰患者两句，还没等我靠近，他突然指着我，有点喘气地说，墙后有人！

大半夜的，虽然我是医务人员，听到这话冷不防汗毛都竖起来了。

我强装镇定，告诉他，这是医院，别人进不来的，你是不是哪里不舒服？

他连忙摇头，说不对不对，那里肯定有人，你们都骗人……明明我点的是叉烧，你给我上的是白开水……瞎搞……

我看患者的确是胡言乱语，示意护士准备镇静剂，必要时候给他镇静下来。

留置针被他拔了，要推药可能比较麻烦，护士说。

可以考虑肌注的，我说。说完后我自己都后悔了，患者这个样子，我们怎么可能靠近他，更别说打针了。

另外，烦躁的患者，我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明，随便镇静是很危险的，我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去，发生了副作用，把呼吸给打没了，那如何是好。

我看患者四肢乱动，估计肌力都是正常的。

如果真的是脑出血，患者有可能会出现一侧肢体乏力、口角歪斜、言语不清等表现，从目前来看，不大像。

如果不是脑出血，会是什么原因呢？患者来的时候神志是非常清楚的啊！我大脑快速飞转着，试图稳住患者情绪。

突然一个重要的念头闪过脑海，患者糖尿病20多年……

刚刚你们测的血糖是多少？我急忙问护士。

护士快速翻了记录，说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。

这几个小时有没有吃东西？我问。

没有！后面家属回去了，患者也顺利入睡了。

我猛然醒悟，原来是因为这种疾病，幸好没有用镇静药，否则后果不堪设想。

本文来源：听李医生说

责任编辑：小林

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