近日，上海黄浦警方与保险机构紧密合作，成功侦破涉健康意外险种的保险诈骗系列案件，共抓获犯罪嫌疑人10余名，涉及多家保司保险理赔款500余万元。

据了解，犯罪嫌疑人“李某”等人曾是保险从业人员，团队熟知各类保险的赔付流程以及保险公司反欺诈策略，基于此，对外招揽“工具人”，在多家保险公司同时购买意外医疗保险。而后制造或伪造意外事故，勾结私人诊所从业人员开具虚假就诊及住院证明，将擦伤等无需住院的外伤冒充为需要住院治疗的伤情，据此申请理赔，骗取保险公司相应理赔款。

据众安保险介绍，自2023年9月以来，内部业务、数据、风控和反欺诈部门在日常业务巡查中发现，涉及意健险部分业务的理赔数据有异常表现，对此，公司组成专门工作组，经过智能风控与实地调查走访，识破了更多犯罪人员的隐蔽手段。

在掌握重要证据后，众安保险及时向辖区公安机关汇报，在警方的专业指导下，双方共同运用众安保险的风控盾等大数据风控工具、中银保信第三方数据支持以及行业信息共享机制，对涉诈线索进行了深入剖析和追踪。

近年来，在健康意外险领域，部分犯罪分子利用各保险公司信息对接不畅及医疗管理体系不完善等各种漏洞，通过夸大虚构伤情、住院挂床等手段骗取理赔金，此类保险诈骗行为严重扰乱保险市场秩序，损害广大消费者的合法权益。

此次案件的成功侦办，对于推动保险行业健康意外险种的反欺诈专项打击具有重要参考价值和行业示范效应。