研究发现，超过1/3的手术患者出现了并发症，或是更严重的医疗事故，而其中许多是由医疗失误造成的医疗伤害。
撰文 |燕小六
责编丨汪 航
25年前，一份里程碑式报告揭示了全球医疗的系统性缺陷——仅在美国，每年至少有4.4万人因医疗伤害而死，而这些事故本可避免。
时至今日，情况仍未好转。《英国医学杂志》（BMJ）近日刊发研究称，在美国马萨诸塞州10余家机构，不少手术患者会遭遇医疗不良事件，其中近一半属于重大伤害。而且，超80%的不良事件肯定“有办法避免”。
马萨诸塞州是美国乃至全球医疗资源最丰富的地区之一，州内有哈佛医学院等知名院校和医疗机构。也正因如此，这一研究引起了不小的震动。
BMJ 同期刊发评论称，“我们必须要问，这么多年过去了，为什么患者安全状况依然没有改善？”
BMJ 原文
每100名住院患者中，就有3.7例医疗伤害
“哈佛医学实践报告”是全球首个探究医疗伤害根源、发生率的开创性实证研究。它分析了1984年美国纽约州51所医疗机构、共30195份病例，发现每100名住院患者中，就有3.7例医疗伤害。
此后几年，哈佛团队在美国犹他州、科罗拉多州反复研究，最终确认相关事件发生率约为3%。“这是一场在医疗机构内盛行、名为医疗伤害的流行病。”中国台湾法学教授杨秀仪就此撰文称，全球普遍认可这一数据。
这篇BMJ研究文章正是这一报告的延续。北京大学人民医院腹膜后肿瘤专业（国家创伤医学中心腹部创伤组）主治医师肖萌萌告诉“医学界”，医疗不良事件或医疗伤害是指那些和医疗行为有关，本可以避免的意外身体伤害。
“它得分情况，是病情复杂程度使然，还是术者本身的技术性问题，或是患者本身条件所致。中国人口基数大，相对而言，手术不良事件还是不少的，多表现为并发症。”某三甲医院外科医生陈丹说。
以此为关键词搜索文献，能看到我国有海量分析。2020年6月，1名49岁女性到医院取骨折术后的内固定钢钉。1个月后，她发现有1枚钢钉滞留体内。医院自查称，这是可预防的不良事件。
2017年，江苏省某人民医院报告2例医源性血管异物案例，其中之一是护士不小心切断留置针，导致软管断在患儿体内。无独有偶，今年6月，北京儿童医院从一名6岁孩子体内，取出一截18毫米长、牙签粗细的留置针软管。它滞留孩子体内超过5年。
今年6月20日，北京儿童医院从患儿体内，手术取出滞留5年的留置针导管。/《新京报》
供职于北方某综合医院的王强（化名）还听说过科室给错药的事件。结果发现一串问题：住院医师处方时剂量错了，上级医师审核不足，药剂科没及时处理异常，医院信息系统药物最大剂量建档不全……
这印证了那项里程碑式研究的结论：发生医疗不良事件后，追责医护个人的意义有限，因为问题更多在于整个医疗系统中。
2002年9月，国务院颁布施行《医疗事故处理条例》，明确规定不良事件上报制度。2011年的《医疗质量安全事件报告暂行规定》将特大医疗质量安全事件的上报时间，限定在2小时内。
根据国家卫健委2022年数据，在5483家医疗机构中，共上报不良事件1483212例，每百名出院人次主动报告不良事件1.98例。《全面提升医疗质量行动（2023-2025年）》提出，各医疗机构需进一步开展系统性改进工作。
“我们想搞清楚，这些年来，医疗质量有没有变得更好？”BMJ一文核心作者、哈佛大学陈曾熙公共卫生学院教授David Bates告诉CNN。
外科手术最常发生医疗伤害
在BMJ刊发的研究中，研究人员以2018年马萨诸塞州11家医疗机构的电子病历为基准，抽取1009名18岁及以上手术患者信息。入组医院性质各异，有的是床位近千的大型综合医院，有的床位不足百张。
经过一群高年资护士历时1年的审查、筛检，有383名手术患者（38%）被认为至少经历一项不良事件。其中160项（16%）性质严重、危及生命安全。
分析类型发现，最常见的医疗伤害是外科手术相关问题（49%），其次是药物不良事件（27%）、医源性感染（12%）、跌倒或压疮等护理疏漏（11%），以及输血反应（0.5%）。
此外，研究总结医疗伤害的“三大高发场景”，依次是普通病房、手术室、重症监护室。老年患者、心血管手术、胸外科手术相关的医疗伤害最多。从责任划分看，主治医师犯错频次最高，然后是护士、住院医师和高级执业医师。
值得注意的是，8名资深临床专家花了4个多月时间，逐点研判、复盘、验证了这些数据。
在能够确认原委的593项不良事件中，60%被认为“存在避免可能”，另有21%属于“肯定或大概率能避免”的医疗事件。
入院患者发生不良事件的严重性和可预防性。图源/BMJ
总体来说，BMJ报告的手术医疗伤害发生率高于“美国外科手术质量改善计划”指标。研究人员认为，这可能源于电子病历不断进步，提高不良事件的可追溯性，以及上报机制不断完善，更多事件被记录下来。
非营利性组织“医疗改善研究所”倡导关注患者医疗安全。其主席兼首席执行官Kedar Mate点评称，考虑到如今可手术患者的病情更重、治疗更复杂，“美国总体不良事件发生率应与20年前持平。”
美国医院协会质量和患者安全相关负责人则认为，BMJ所刊发的研究不准确。他告诉CNN，根据CDC最新统计，美国医疗相关感染率其实在下降。不过研究者也曾声明，数据来源局限、不能代表全美水平。
作为患者代表，因医疗事故丧子的Helen Haskell受BMJ邀请撰写评论。她直言研究结果令人不安，“问题并未有效解决，患者医疗安全没有得到充分重视。”
2000年11月6日，Haskell之子、15岁的Lewis Blackman因感染性休克离世。事后调查发现，Blackman遵医嘱服用的止痛药是罪魁祸首。它导致消化道穿孔，引发出血、感染。用药期间，父母们多次向医护求助，称孩子很痛苦，但无人响应。
在BMJ一文中，药物不良事件依然是第二大医疗伤害。
Lewis Blackman（左）资料图。图源/网络
怎么解决？
今年7月，BMJ子刊Quality & Safety也关注到了医疗伤害。相关文章显示，1990年至2019年，全球医疗行为导致的患者伤害事件增长59%，从1100万例增至1800万例。
老年人，尤其是65-69岁者是受医疗伤害影响最大的群体。可能的原因包括文化轻视、医护人手不足、未能利用现有技术实时检测和预防不良事件。
“有必要重新评估医疗保健系统如何持续应对挑战……我们要努力建立一个优先考虑患者安全的系统，同时它能支持卫生专业人员的福祉。”相关论文建议。
各国卫生主管部门的管理手段层出不穷。我国卫健委每年度发布医疗安全不良事件相关调查，积极鼓励各医疗机构建立上报机制。
医疗机构也在改进。比如，由分管医疗院长牵头，建立、完善内部管理和报告系统，主张由追究个人责任转变为明确系统漏洞。西部某医院建立激励机制，表扬积极上报、整改的个人和科室，对于特定上报还有50元/件的单项奖励。这还能与奖金、职称聘任等直接挂钩。
肖萌萌所在医院严抓手术安全。“手术前，如果患者身上没有手术部位标识，外科大夫没有完成病人核对，麻醉医师绝不开始麻醉。手术结束，先核对纱布、器械，如果数量对不上，就不关闭体腔。这些都是硬指标。”
肖萌萌坦言，有些医护可能会吐槽流程冗长、复杂。但大家也都理解，因为每一个规章、制度的背后，都是沉重的代价和教训。“东北某医院曾出现患者核对偏差，结果做错手术，给甲状腺病患者开了胸，给心脏病患者切了甲状腺。”
陈丹表示，要减少手术相关医疗伤害，有效的管理方法包括做好围手术期病情管理，比如术前详细检查、对病情进行定性，确定困难程度，改善术前的营养状态，寻找最合适的手术时间窗，不要盲目手术，并且也要做好术后出现相关不良事件的应对预案。
他指出，医生需要经历“学习曲线”磨炼，从按部就班到“兵来将挡、水来土掩”，再到处变不惊，这需要一个过程。医生既要敬畏生命，也要在磨炼中精进自己，总结经验教训，争取把损失降到最低，实现患者利益最大化。
参考文献：
1.Antoine Duclos, et al. Safety of inpatient care in surgical settings: cohort study. BMJ . doi.org/10.1136/bmj-2024-080480
2.Helen Haskell. Surgical adverse events in the US. BMJ. doi.org/10.1136/bmj.q2437
3.More than 1 in 3 surgical patients has complications, study finds, and many are the result of medical errors. CNN
4.Lin L. Global, regional and national time trends in incidence of adverse effects of medical treatment, 1990–2019: an age–period–cohort analysis from the Global Burden of Disease 2019 study. BMJ Quality & Safety. doi:10.1136/bmjqs-2023-016971
5.Troyen A. Brennan, et al. Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patients — Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. DOI:10.1056/NEJM199102073240604
6.哈维超, 等. 医疗不良事件报告系统的研究进展. 中国医院管理. 2009年第1期20-22
7.何淼, 等. 医疗（不良）事件内部报告系统优化及流程再造的应用研究. 中国医院管理. 第11期（总第508期）2023年11月
来源：医学界
校对：臧恒佳
编辑：赵 静
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