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APTT严重升高，照样也能做穿刺手术？
撰文| 张阿芫 杨瑞钧
前言
活化部分凝血活酶时间（APTT）是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间，反映内源性凝血途径及共同途径中凝血因子是否异常和血液中是否存在抗凝物质，是常用且较灵敏的内源凝血系统的筛查指标之一。
案例经过
某日上午，在审核凝血报告时发现一例这样的结果：
该患者APTT检测结果大于仪器检测上限，将样本从仪器中取出，查看样本状态，无凝块、溶血、脂血、血量无异常，确认当日质控均在控后，将样本上机重新复查，结果与上次结果相同，那么，导致APTT结果严重升高的原因究竟为何呢？
案例分析
现病史：女，54岁，患者于2024年3月在某医院查体时发现肺部有可疑肿物。
查胸部CT示，1.左肺上叶可见亚实性结节影，边缘毛糙，大小约1.2cmx1.2cm，内见血管穿行，不除外恶性。2.左肺尖淡薄粟粒影，观察。3.右肺底钙化灶。4.双侧胸腔少量积液。5.所示甲状腺平扫密度欠均，请结合甲状腺超声检查。6.所示肝内多发低密度灶，脾周副脾，请结合上腹相关检查。
为求进一步确诊，来我院就诊，患者自住院以来，无头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、黑便等症状，精神、饮食、睡眠可，二便如常，体力、体重无明显减轻。
既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。手术史：无。
查看该患者其它报告，其结果显示如下：
血常规结果
尿常规结果
生化结果
肿瘤标志物结果
流病结果
从以上患者常规检验报告中可见，APTT结果明显异常，其它结果都较正常。因患者要进行肺穿刺手术，需在术前进行了全面检查，但因APTT显著延长，提示存在出血风险，为手术禁忌症。所以此时，找出导致APTT严重升高的原因显得尤为重要！
APTT延长，一般见于以下几种原因：
1、血友病A/B，即血浆凝血因子Ⅷ/Ⅸ缺乏；
2、血管性假性血友病，即血管性假性血友病因子（VWF）缺乏；
3、获得性血友病，存在血浆凝血因子自身免疫性抗体。
但对于这种单独APTT延长的患者，我们实验室首先会给患者做APTT纠正实验，结果如下：
结果显示，两种纠正实验结果均提示该患者为“凝血因子缺乏”。
将初步怀疑导致APTT延长的可能因素缩小范围后，还需继续探索具体是由于哪种凝血因子缺乏导致此次结果，于是参考下图研究思路进行深入研究。
通过与临床沟通后，得知患者并无出血表现，通过上图得知，APTT延长且无出血现象考虑PK、HMWK、XI、XII因子缺乏，但由于我实验室未开展凝血因子的相关检测，所以将样本送到第三方机构完成相关检测。结果如下：
自身免疫性抗体检测
凝血因子检测
从结果可以看出，该患者凝血XII因子活性重度减低，至此也终于解开了导致APTT延长的最终谜团。
由于该患者近期要进行肺部穿刺手术，经查阅相关文献得知，Ⅻ因子缺乏的患者一般无明显出血表现，仅表现为APTT延长，多为术前、有创操作前偶然发现[1]，相反，也有文献报道，凝血因子Ⅻ缺乏与血栓形成有关[2]。
这里可能会引起大家的疑问，为何缺少凝血因子，患者不仅无出血？反而会有血栓风险？
首先，关于第一个问题，虽然XII因子是内源性凝血途径的启动因子，其缺乏确实会使该途径的启动时间延长。但值得注意的是，外源性凝血途径是凝血激活的主要方式。同时，外源性凝血途径激活后形成的VII-TF复合物还能激活内源性途径的凝血因子XI，从而间接导致凝血激活。因此，单纯凝血因子XII的缺乏对体内的凝血过程并无显著影响。
关于第二个问题，XII因子不仅参与凝血途径，还扮演着纤溶途径中的重要角色。具体来说，它涉及以下几个方面：一是血栓形成后沉积于血管内皮，这会刺激血管内皮细胞分泌纤溶内源激活物，进而引发继发性纤溶亢进；二是当含有纤溶酶原激活物的组织器官受损或进行手术时，会引起激活物的释放，从而引发原发性纤溶亢进；三是XII因子等接触性因子对纤溶酶原的激活作用。因此，当XII因子缺乏时，纤溶启动的途径就减少了一条，这可能导致血栓风险增高。
在临床上，XII因子缺乏的患者很少有严重出血的现象，因此一般无需特殊治疗。经过与临床医生的充分沟通，肺穿刺手术得以顺利进行。术中及术后，患者均未出现出血情况。
总结
凝血因子XII，是由肝脏合成的表面因子，正常血浆中以酶原形式存在，当血液与胶原、白陶土、玻璃等带负电荷的异物表面接触时，FXII被激活为FXIIa，而FXIIa激活FXI，并激活激肽释放酶原，从而启动内源性凝血途径。由于FXII对内源性凝血途径的重要作用，其缺乏会导致APTT的显著延长，因此FXII缺乏症的及时诊断不仅为APTT异常延长找到真实原因，更重要的是为避免不必要的过度检查和医疗行为延误提供精准支持。
凝血因子XII缺乏症是一种遗传物质突变导致的疾病，主要由体内凝血因子XII数量减少、活性降低引起。多为家族聚集发生，据统计，正常健康人群的凝血因子XII活性水平应为47%~160.25%， 而本病患者的凝血因子XII活性水平多低于10%。大多数无明显症状，少部分可能有轻微的出血表现，无传染性不需特殊治疗。如果在外伤、手术时出现出血，需要输注新鲜冰冻血浆来止血。
本病为常染色体隐性遗传，有遗传性物质突变的患者，可能会将突变的遗传性物质遗传给后代，但后代不一定全部发病。若父母双方同时携带致病基因，则可能导致子女发病。同时需要避免近亲配婚，生育时做好产前咨询。
参考文献：
[1]李家增，王鸿利，王兆钺，等. 血栓与出血的诊断及治疗[M].第1版.上海：上海科技教育出版社，2003：145-150.
[2]Chaudhry LA, El-Sadek WYM, Chaudhry GA, et al. Factor Ⅻ (Hageman Factor) Deficiency: a rare harbinger of life threatening complications [J]. Pan Afr Med J. 2019 May 21: 33-39.
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本文来源丨检验医学网
责任编辑丨舒豪
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