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精彩病例分享
撰文 |王小昆
前言
脆弱拟杆菌（Bacteroides fragilis）为专性厌氧菌，常规条件下难以培养，作为一种条件致病菌，当宿主黏膜受损时可侵犯黏膜下层，引起感染。我院在一例肝细胞癌患者血培养中检出脆弱拟杆菌，现报道如下。
案例经过
患者男，69岁，以“确诊肝细胞癌1月余，末次介入术后3周”为主诉入院。
现病史：患者于1月余前无明显诱因出现腹胀、纳差，起病后间歇性发作，就诊于当地医院。行上下腹部多期增强CT示：1、肝右叶巨大占位，考虑Ca可能；2、门脉高压合并侧支循环开放、脾脏略增大，腹膜腔少量积液；3、右侧精囊腺钙化；4、前列腺内钙化灶。该院行“经皮肝穿刺活检术”术后病理：肝细胞癌。为进一步治疗来我科就诊，行上腹平扫+动态增强CT：1.肝S8巨大肿块，考虑肝细胞癌。2.肝S5小结节，肝内子灶可能；3.肝硬化可能，脾略大，腹腔少量积液；4.门脉右支部分分支及肝右静脉显示欠清；5.肝门区及腹膜后散在淋巴结。
2024年3月7日因GCP筛选失败，遂局麻下行“肝动脉造影术+化疗栓塞术+化疗灌注术”。2024年3月11日给予“信迪利单抗注射液”联合“贝伐珠单抗注射液”全身治疗。患者目前诉间断性发热，最高体温38.7℃，自行口服新癀片对症治疗，纤维进一步诊治，就诊于我科。门诊拟为“肝细胞癌”为诊断收入我科。自1月以来，精神状态一般、食欲食量偏差，睡眠一般，体重无明显变化，二便如常。2024年2月诊为糖尿病，餐后测最高时血糖31.0mmol/L，皮下注射胰岛素，早晚各一支，现血糖控制正常。
专科检查：无特殊。初步诊断：肝细胞癌IIa期；慢性乙型病毒性肝炎；肝硬化；2型糖尿病；双肺结节；慢性支气管炎；浮腹腔积液（少量）。
实验室检查
降钙素原PCT 0.57ng/ml，C反应蛋白 51.4ng/L，铁蛋白 4801ng/ml。
血常规：WBC 15.16×109/L，RBC 3.32×1012/L，Hb 100g/L，PLT 351×109/L。
生化：TP 70g/L、ALB 30.1g/L、GLU 6.57mmol/L。
送检血培养需氧＋厌氧各两瓶，24h后两个厌氧瓶报阳，涂片见革兰阴性杆菌、两端顿圆浓染、短杆状（图1）。
图1 血培养厌氧瓶培养物涂片革兰染色（1000X）
依据我室既往经验，双瓶厌氧瓶报阳厌氧菌可能性大，转种需氧培养的同时加做厌氧仪转种厌氧培养（图2）。
图2 转种厌氧培养
培养24小时后，需氧培养未见菌落生长，厌氧罐内血平板上可见小而湿润的菌落（图3）。
图3 厌氧培养24h菌落
挑取单个菌落利用安图Autof ms1000鉴定为脆弱拟杆菌（分值9.39）鉴定报告如下（图4）。
图4 安图质谱鉴定报告
得到鉴定结果后调整抗生素为哌拉西林-他唑巴坦，患者体温很快得到控制，接下来将进一步治疗原发病。
图5 患者检验结果
患者4月3日入院，4月4日出现发热，最高39℃，5日送检血培养需氧+厌氧各一瓶，8日回报厌氧瓶报阳，革兰阴性杆菌。9日出鉴定结果为脆弱拟杆菌。
体温单：患者4月4日开始出现发热，最高可达39℃，予以左氧氟沙星静注，4月6日加用头孢哌酮舒巴坦（点击跳转合理用药专区），体温仍未控制。4月8日报告临床脆弱拟杆菌后抗生素改为哌拉西林他唑巴坦，体温很快下降至38℃以下。
图6 患者体温变化
什么是脆弱拟杆菌？
脆弱拟杆菌是一种革兰阴性、杆状、两端钝圆而浓染的专性厌氧细菌，作为人及动物肠道正常菌群的一部分，主要存在于结肠中。拟杆菌能够逃到肠道以外的身体其他部位时，它们就会充当病致病菌，导致脓肿和其他感染。
脆弱拟杆菌能产生β-内酰胺酶，对青霉素及第1、2代头孢菌素耐药。可考虑选择对脆弱拟杆菌有效甲硝唑和哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸、亚胺培南美罗培南、厄他培南等药物进行抗感染治疗，而且要及时做血培养，尤其是厌氧培养。
本病例从血培养中检出厌氧菌，再次证实了厌氧菌培养的重要性，尤其对于专性厌氧菌，常规培养无法发现。厌氧菌感染的高危因素或人群包括腹腔感染、妇产科疾病、外科手术、创伤、肿瘤、免疫抑制、吸入性肺炎、糖尿病、心血管疾病等，几乎涵盖了我院所有的住院病人。厌氧菌感染症状的不典型，普通标本常规培养可能会造成漏检。约有50%的厌氧菌菌血症没有得到正确的判断。
总结
近年来厌氧菌菌血症的发生率和死亡率都有升高趋势。既往不能开展厌氧培养时，我们常常采取广谱抗生素+全覆盖的经验治疗，这样不规范的使用抗生素容易造成细菌耐药、增加病人经济负担，甚至错误使用抗生素延误病情危及生命。而厌氧菌培养的开展，有利于精准的病原学治疗，缩短治疗的时间和治疗费用。建议对所有疑似厌氧菌感染的病例留取合格标本进行厌氧培养。
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本文来源丨检验医学网
责任编辑丨舒豪
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