作者|吴武佳，韩晶晶，孙金旗
单位|郑州大学第二附属医院检验科
前言
从事凝血检验工作的人都十分清楚合格的凝血样本是获得准确实验结果的基础，所以我们十分看重凝血样本的质量。
不合格标本产生原因多种多样，比如样本采集量错误、抗凝标本凝集、输液侧抽血、留置针采血等等[1]。
其中样本采集量错误和抗凝标本凝集这两种情况最常见，前者通过肉眼观察便可以明确判断出样本是否合格，后者我们通常会观察血浆与血细胞分界面是否平整进行初步判断，但是依然会出现眼见不实的情况而且不少见。
案例经过
7月21号审核结果过程中发现一个DD单独大幅度升高的患者，结果如表1。
表1 凝血常规结果
首先查看患者历史相关结果，发现患者血小板从7月18号的382x109/L下降到270x109/L，再加上FBG结果也下降了，难道病人发生血栓了？
但是经过查看病历发现患者是一个胸腔积液待查的病人，并没有血栓的相关症状，所以怀疑样本可能凝了。于是将样本从仪器卸载下来，可以发现无论是血量还是交界面都很好，即使用棉签搅拌也未发现有凝块。
保险起见，将标本剔回，让护士重新采血第二次送检，上机前查看样本状态与第一次一样，肉眼看是合格的。第二次采血结果见表1。
从结果看DD与7月18号实验结果一致，但是APTT有缩短，恰好血栓四项的仪器已经装机完成，于是将第2次采血的样本做了血栓四项，结果如表2。
表2 血栓四项结果
看到结果我们不淡定了，立马用棉签挑标本查看，样本凝了。于是又通知临床第三次采血送检，结果见表1。那第一、三次样本血栓四项结果会怎样呢？于是将第一、三次的样本上机检测，结果见表2。
案例分析
从血栓四项结果可以看出，第一次采血的样本反应凝血系统激活的TAT和反应纤溶激活的PIC，T-PAIC都升高，也就是说患者的凝血与纤溶系统在体外是同时激活的，凝血系统激活后形成的血凝块被同时激活的纤溶系统溶解了，所以肉眼看不到凝块[2]。
第二次采血只有TAT升高，但PIC，T-PAIC基本正常，也就是说患者只有凝血系统在体外激活，纤溶系统并没有激活，所以凝块就能看见了。
第三次采血血栓四项都正常，标本合格。当然实际工作中不可能用血栓四项这么有力的武器去判断一个样本是否合格，本次实验只是为了验证之前的猜想，见下表3。
表3 凝血和纤溶系统体外激活不同情况比较
少部分情况下，当标本完全、彻底凝固时，FBG、凝血因子等被完全消耗，会表现为APTT、PT、TT延长，FBG降低，甚至有时低于检测范围无法检出的情况。
当怀疑样本有体外的凝血和/或同时纤溶系统的激活时，我们实验室是这样做的：
第一步：用棉签木棍那头挑血样查看样本是否有凝块，一定要用棉签挑，肉眼观察即使血浆与血细胞分界面非常光滑，一样可能有凝块。
第二步：如果没有挑到凝块，会在结果上备注“肉眼观样本正常，但不排除凝血和/或纤溶系统的体外激活，建议复查”，并且结合病史与临床电话沟通。
在实践过程中，检验人员区别凝血和/或纤溶系统激活到底是体内发生还是体外发生的关键就是让实验数据结合临床病史。
就像该患者第一次采血结果，如果患者有容易诱发DIC的基础疾病，结合患者的血栓弹力图、血常规、感染标志物、肝肾功等结果也符合疾病发展规律，那么他的凝血和/或纤溶系统就是在体内激活的，是患者真实的病情反映；
反之，只有一个孤立、异常的凝血结果，那么他的凝血和/或纤溶系统很可能是在体外激活的，也就是因标本不合格引起的，此时重新采血复查就是最直接的排除方法。
总结与心得
由此可见，凝血样本合格与否，眼见不一定为实。
如果只凭肉眼去判断样本合格与否，将凝血试验数据脱离临床疾病的发展变化规律，很可能会发出错误的凝血报告，误导临床医生采取不必要甚至是错误的临床决策，为患者带去不可挽回的损失。
作为一线检验人员，一定要有完整的凝血知识体系，熟悉常见出、凝血疾病的发展规律，更要熟悉自己所使用品牌凝血仪器的习性。
发放凝血报告前务必动态观察结果变化，并结合病史去判断结果变化是否合理，只有这样才能发出准确的报告，为临床提供有效的诊疗依据，否则就要帮倒忙喽！
参考文献
[1]周迎端,陈敏,邓茜.血液标本临床检验不合格的原因和对策分析[J].中国医药导报,2013,10(10):97-100.
[2]张静会,岳福仁.凝血纤溶标志物的临床研究进展[J].医疗装备,2020,33(02):203-204.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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