作者 | 曾宪英
单位 | 井冈山市人民医院
前言
乳糜血由血液中的乳糜微粒增多引起，乳糜微粒的主要成分是三酰甘油、胆固醇和脂蛋白，血液中这些脂肪成分大量增加会使血浆由清澈透明的淡黄色变成浑浊的乳白色。
乳糜血的形成与多种因素有关，如高脂肪饮食习惯、脂肪代谢紊乱、肿瘤晚期患者胃肠外脂肪乳剂给药或静脉输注脂肪乳后立即采血[1]。
案例经过
一个忙碌的上午，负责血常规的同事在审核一例血常规结果的时候发现结果有问题。其结果如图1。
血常规示：RBC 1.78×10^12, HGB 87×10^9/L , HCT 16.5% ，此结果违反了血常规审核的“三三原则”即①HGB ≈ RBC×3 ②HCT ≈ Hb×3。
MCH 49.2pg , MCHC 530g/L，国际血液学复检专家组推荐的自动血细胞分析复检规则指出：MCHC≥参考区间上限20 g·L-1（即MCHC≥380 g·L-1）时，需要检查标本是否有脂血、溶血、RBC凝集和球形RBC。[2]
因此，此份结果我们认为是存在某些干扰的，不能直接审核发出。这时，我们查看仪器是否存在报警信息如图2。
红细胞参数提示：混浊/HGB干扰？贫血。有经验的老师一眼就能看出，这大概是乳糜血干扰现象。于是先将样本进行离心处理，以印证猜测，将样本进行3000r/min离心5分钟后，样本状态如图3。
图3
血浆层出现“牛奶样”改变，查看病例得知，患者为老年女性，入院诊断为感染性休克此次血常规是入院后第三次复查，前3次并未出现乳糜状态，随即给经管医生打电话询问是否给患者输过脂肪乳不久，得到了肯定答复。
猜想得到印证，这便是输入外源性脂肪制剂导致患者血液样本出现乳糜状态。明确为乳糜血标本后，需进行血浆置换来纠正乳糜微粒的干扰。
血液标本乳糜性状越严重，需要置换的次数越多，血浆置换的操作手法直接影响纠正效果，在操作过程中需注意：
1）离心条件影响置换效果，离心力小、离心时间短，可能会导致血细胞无法完全沉降；离心力大、离心时间长，可能会导致标本溶血；
这2种情况均会损失血细胞；因此，选择合适的离心力和离心时间非常重要；研究采用2000×g 15 min的离心条件（同凝血标本），避免了血细胞丢失和破坏；
2）血浆置换采用仪器原装配套稀释液或者生理盐水进行等量置换，将乳糜血标本中的乳糜微粒稀释、洗涤、替换出去；尤其要注意加入的稀释液或生理盐水与吸出的血浆量应尽量相等；
3）血浆置换对操作技术要求很高，建议使用经计量院检定合格后的加样枪，严格按照标准操作规程规范操作，吸液时动作轻柔、缓慢，枪头随着液面下降慢慢下移，以避免触及中间细胞层，造成WBC、PLT的丢失。[3]
笔者将样本进行了生理盐水血浆置换，置换后的血常规结果如图4。
另外，笔者还采用了四川大学华西医院的发明专利公式纠正法：
将乳糜血标本上机检测，得到HGB校正前、HCT校正前等参数，再将样本以1500～2000r/min低速离心3～5min后轻轻取出，吸出脂血浆；
再将脂血浆进行全细胞计数(CBC)，检测出脂血浆的HGB浓度（HGB脂血血浆）为40g/L。如图5。
计算公式：
HGB校正值=HGB校正前－HGB脂血血浆（1－HCT校正前）=53.6
MCH校正值=HGB校正值/RBC校正前=30.11
MCHC校正值=HGB校正值/HCT校正前=324.8
两种方法进行比对如图6。
图6
经和同事讨论，最终发出的结果为修正原始结果中的HGB,MCH,MCHC为公式法结果。并在报告单中备注：乳糜血标本，此结果为纠正后结果，仅供参考。
案例分析
机体内摄入大量脂肪后，经循环进入到血液中，进而导致血液中沉积大量的乳糜颗粒，乳糜颗粒主要由三酰甘油、胆固醇及脂蛋白组成，对血常规检验具有极大影响，是导致检验误差的重要因素。
高血脂患者的白细胞计数（WBC）偏高，由于红细胞表面吸附了大量的脂肪，使得红细胞溶血速度发生改变，进而导致部分红细胞被检验成了白细胞。
若乳糜颗粒在7.0-9.0fl的范围之中，和血小板直径相似，使得部分乳糜颗粒被误检成PLT，从而导致了PLT水平的增高[4]。
此外，脂血对HB及相关参数有很大的影响，因为HB所采用的是SLS-HB比色法[5]，脂血标本浊度的增加造成HB假性增高，MCH和MCHC随HB假性升高而升高。
乳糜血标本会对血细胞分析产生干扰作用，针对此问题，临床实验室可从以下方面进行改进：
1）于静脉输注脂肪乳后5～6 h再采集血液标本，或在下次输注脂肪乳前采血；
2）若患者病情危急，无法等待足够长的时间再次采集血液标本，而临床需要尽快得到检测结果，临床实验室需按照乳糜血纠正的标准操作规程进行血浆置换，复测后得到纠正后的结果，并在报告备注栏标注“乳糜血标本，此结果为纠正后结果，仅供参考”[6]。或者套用华西医院公式纠正法。
两种方法均具有一定的局限性，血浆置换法费时，容易受到操作影响。而公式法用时较短，却忽略了乳糜血对其他参数的干扰。
案例总结
血常规是临床常规检验项目，它能反映人体最基础的状况，并能给临床诊疗提供方向，看起来操作似乎十分简单，更有甚者认为，只需要一台仪器就能出具准确的结果。
然而，不管是那种方法学，都难以做到完美。作为检验人，应该对每项结果又足够的认识。对于可能干扰的结果要有一定的辨识及处理能力，以免造成临床误判。预见方能遇见！
参考文献
[1]张佳玲，齐军. 乳糜血对肿瘤患者血细胞分析参数的干扰和纠正[J]. 检验医学，2024，39（8）：770-773.
[2]中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组. 血细胞分析报告规范化指南[J]. 中华检验医学杂志，2020，43（6）：619-627.
[3]郑翠玲，杨静，程焱，等. 血浆置换法纠正乳糜血对肿瘤患者全血细胞分析的影响[J]. 标记免疫分析与临床，2020，27（6）：1074-1076.
[4]贾恒慧.高血脂患者乳糜血对血常规检验指标的影响作用[J].中国保健营养,2021,31(29):4.
[5]曹寒沁，金胜航，吴敏瑾．乳糜血标本对血细胞分仪测定结果影响因素的探讨[J]．2014，35(13)：1776．1777．
[6]邵雨竹.浅谈乳糜血样对血液分析仪测定血红蛋白结果的影响分析[J].中国医疗器械信息，2021，27（4）：59-60.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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