抗精神病药物彻底改变了精神分裂症和双相情感障碍等严重精神疾病的治疗方法。然而，这些药物的使用往往伴随着严重的不良反应，其中最突出的是锥体外系症状（EPS），包括急性肌张力障碍、帕金森综合征、静坐不能和迟发性运动障碍（TD）。
迟发性运动障碍的特点是重复、不自主的运动，尤其是面部、舌头和四肢的运动，它是一种特别麻烦且往往不可逆的并发症，与长期使用这类药物（尤其是第一代抗精神病药物，也见于第二代抗精神病药物）相关。TD的病理生理学非常复杂，涉及多巴胺受体超敏反应、氧化应激和神经毒性损伤，尤其是基底节损伤。
传统上，TD和其他EPS的治疗依赖于减少剂量或改用非典型抗精神病药物，同时使用抗胆碱能药物、苯二氮卓类药物和其他药物，但效果有限。有鉴于此，以强效抗氧化特性著称的维生素E等替代疗法受到了关注。据推测，维生素E可减轻与TD有关的氧化损伤，其治疗潜力已成为多项研究的重点。尽管有些研究结果相互矛盾，但维生素 E已显示出其前景，尤其是在早期给药时可减轻TD症状。
本病例报告旨在强调维生素E对治疗EPS，尤其是传统疗法无效的TD患者的疗效，从而提高临床认识，并扩大治疗选择。
案例介绍
一名28岁的男子在接受了三个月一次的帕利哌酮350mg肌肉注射治疗数周后，因出现明显的EPS症状而到急诊科就诊。这些EPS症状包括肌肉僵硬、震颤、帕金森步态、流口水、下巴紧咬、蒙面和肢体（机器人）运动抽搐。异常不自主运动量表（AIMS）评分为24分。
患者称，他的精神病症状大约是在七个月前首次出现，一个月后他在另一家机构被诊断出精神病性障碍。这些症状包括幻听，特别是贬损性言论的声音，以及迫害妄想，他认为家人在对他施展巫术。
他有长期滥用多种药物的历史，主要涉及酒精和吸入剂，还有行为障碍，其特点是攻击性爆发，尤其是在酒精影响下，还有法律纠纷，包括因暴力行为多次入狱。值得注意的是，这些精神病症状在戒断物质使用期间并不存在。尽管面临这些挑战，但他没有情绪波动、严重抑郁发作或自残的病史。在急诊科就诊两周后，他第一次来到普通成人精神科门诊（第二次评估），当时他出现了严重的EPS，很可能是由于他注射了三个月一次的帕利哌酮引起的。
鉴于其EPS的严重程度，最初的治疗计划包括停止注射帕利哌酮。为了控制EPS，医生给他开了丙环定5mg每天两次，以及普萘洛尔10mg每天两次和氯硝西泮0.5 mg每天两次，并计划在EPS症状缓解后逐渐减少氯硝西泮的用量。此外，作为治疗方案的一部分，他还服用了欧米伽-3补充剂。
大约两周后的复查（第三次评估）显示，他的EPS症状有所改善，AIMS评分为20分。然而，运动副作用（包括机器人运动和TD早期症状）依然存在。实验室检查显示催乳素水平升高，白细胞计数减少，但未发现其他明显异常。作为检查的一部分，他接受了脑部核磁共振成像检查，结果并无异常。在这次就诊中，他否认有任何精神病症状或情绪障碍，并表示睡眠和食欲都令人满意。鉴于他的EPS症状得到部分改善，治疗方案得以维持，没有任何重大变化。
大约一个月后，他再次复诊（第四次评估）。在这次复诊中，他仍有持续的EPS，AIMS评分为19分，尤其是肌肉僵硬和帕金森样步态，并伴有严重便秘。临床检查还发现他存在迟发性运动障碍，表现为不自主运动，包括手指弹钢琴样运动和舌头蠕动。尽管有这些持续的症状，但他没有报告任何精神或情绪障碍，并保持了一种平和的情绪。针对持续存在的EPS和TD，对治疗方案进行了调整。鉴于有新证据表明维生素E有助于改善TD症状，他开始服用维生素E口服胶囊400IU，每天一次。其余药物治疗方案仍按之前的处方执行。
几周后，他再次来复诊（第五次评估），报告说症状有了明显改善。他的EPS和TD症状的严重程度降低了约80%，包括震颤、肌肉僵直、静坐不能和便秘明显减少。他的AIMS评分大幅降至4分。他表示热衷于参加体育锻炼，生活质量和社会交往都有了显著改善。他继续否认有任何精神病症状、情绪波动或异常行为。由于他对治疗的积极反应，我们调整了治疗计划，将维生素E的剂量逐渐增加到每天1200IU。丙环定的剂量减少到每天一次，每次5mg，然后停药。
在最近一次随访中，他报告说自己的EPS和TD症状已完全消失，AIMS评分为0。他描述自己过上了正常的生活，恢复了发病前的状态，没有出现新的症状或副作用，睡眠和整体健康也恢复了正常。他和家人都对治疗结果表示满意。因此，他的用药量逐渐减少，最终停药，同时继续定期随访，监测症状是否复发。根据他的临床表现以及帕利哌酮停药后症状的缓解情况，他的诊断被修订为药物所致精神障碍，而非精神分裂症。对他进行了持续的心理教育，强化避免滥用药物的重要性，以防止未来复发。
了解TD的病理生理学对于探索新的治疗途径至关重要。多巴胺受体超敏和氧化应激共同作用，导致大脑运动回路中的神经毒性损伤，从而引发该疾病。这一病理生理学框架为使用维生素E等抗氧化剂作为治疗干预措施提供了依据。
维生素E是一种亲脂性抗氧化剂，由于其能够中和自由基，从而保护神经元免受氧化损伤，因此一直被视为治疗TD的潜在药物。一些研究已经证明了它的疗效，尤其是在TD病程相对较短的病例中。例如，Lohr等人进行了一项双盲安慰剂对照研究，发现每日两次口服800mg维生素E胶囊的患者，尤其是TD病程较短的患者，其TD症状明显减轻。这一发现与抗氧化剂的早期干预可减轻TD潜在的神经退行性过程的假设是一致的。
Bischot 等人的研究提供了进一步的佐证，该研究回顾了维生素E（每天摄入高达1,600 IU）对治疗锥体外系疾病（包括TD和帕金森病）的潜在益处。该研究强调，维生素E对病程较短的TD患者的疗效最为明显，因为这些患者的氧化损伤尚未造成不可逆的神经元损伤。
除了这些发现外，Post等人还提供了令人信服的分子证据来支持维生素E的神经保护作用。他们的研究表明，维生素 E（即使每天的剂量仅为100 IU）可以减轻氟哌啶醇诱导的氧化应激和细胞凋亡，从而保护神经元的完整性并减轻EPS的严重程度。此外，据临床观察报告，即使是氯氮平等非典型抗精神病药物，一般被认为发生EPS的风险较低，但在某些情况下仍会诱发这些症状。一项病例研究强调，服用维生素E（400IU，每日三次）可明显改善氯氮平诱发的锥体外系症状，这进一步支持了维生素E在不同类型的抗精神病药物诱发的运动副作用中可作为保护剂。
尽管研究结果令人鼓舞，但文献对维生素E治疗TD总体疗效的描述却不尽相同。Cochrane系统综述（2020）分析了多项随机对照试验的数据，发现维生素E可防止 TD 症状恶化，但其显著改善现有症状的能力有限。此外，一项大型多中心研究未能证明维生素E对治疗TD有明显优于安慰剂的疗效，这让人怀疑维生素E对慢性TD的整体疗效。这些研究结果表明，虽然维生素E可预防TD的发展，尤其是在早期阶段，但作为一种独立的治疗手段，它对病情较重的病例可能并不有效。
鉴于证据不一，在临床实践中使用维生素E需要慎重考虑。如果将维生素E作为更广泛的治疗策略的一部分，它似乎能带来最大的益处，尤其是对早期TD患者或有发展为EPS风险的患者。维生素E良好的安全性使其成为一种有吸引力的辅助治疗选择，但临床医生应注意其局限性以及与某些神经安定剂合用时可能产生的不良反应。
在我们的病例报告中，维生素E显著改善了一名对常规治疗无效患者的TD症状，这一研究结果表明，维生素E可以成为治疗TD和EPS的重要辅助药物。越来越多的证据表明，维生素E等抗氧化剂可用于治疗神经安定剂诱发的运动障碍，本病例为这些证据增添了新的内容，同时也强调了进一步研究以确定哪些患者最有可能从中获益的必要性。
未来的研究应侧重于大规模、精心设计的临床试验，以更好地了解维生素E在什么情况下最有效。此外，探索维生素E与其他抗氧化疗法或神经保护剂的联合，可为TD和其他EPS更全面的治疗策略提供思路。了解某些患者容易从维生素E中获益的遗传和生化因素，也可为未来更个性化的治疗方法铺平道路。
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参考文献
Elnoor M, Bokhari S, Singh M, et al. (August 30, 2024) Effectiveness of Vitamin E in Treatment of Antipsychotic-Induced Tardive Dyskinesia and Extrapyramidal Symptoms: A Case Report. Cureus 16(8): e68231. doi:10.7759/cureus.68231
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