作者|黄伊，李冉
单位|广东省第二中医院检验科
前言
Auer小体是存在于白细胞胞浆中长的棒状、针状或纺锤状体，染色呈嗜天青。
它由嗜苯胺蓝颗粒融合而成，其对于急性白血病的诊断以及细胞类型的鉴别是有参考价值的，最常见于急性粒细胞性白血病，尤其是急性早幼粒细胞白血病（APL）[1-2]。
如果外周血看到了它，能确定是髓系血液病没有问题，但我们又该朝髓系的哪一方面考虑呢？
案例经过
病史摘要：患者女，55岁 ，以“反复咳嗽咳痰两月余，发热两天”为主诉收入院。
患者近2月来出现咳嗽咳痰，痰量多黄白、质粘难咳、伴气促，口干口苦，体重减轻10斤。
两月前外院胸部CT示右肺中叶，双肺下叶多发感染，按“肺炎”进行治疗，过程不详，但效果欠佳，仍有反复咳嗽、发热，遂来我院就诊；
外院血常规结果显示中度贫血，血小板减低，门诊以“咳嗽（痰湿蕴肺证）、肺炎、重度贫血、血小板减少症”为诊断收住院。
体格检查：T 36.0℃，P 115次/分，R 19次/分，BP 94/67mmHg。自主体位，精神疲倦，语声低微，面色萎黄，睑结膜苍白，口唇多发疱疹，咳嗽咳痰，两肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿啰音，全身粘膜无黄染及皮下出血点。患者诉偶有咽痒，时有心悸、头晕、头痛，乏力，无发热恶寒。
辅助检查：
血常规结果显示患者重度贫血，血小板减低，镜下找到原始细胞2%、原幼样细胞6%，部分细胞胞浆中可见Auer小体，提示血液系统疾病，建议进一步行MICM检查（见图1）。
图1 患者血常规检验报告单
粪便常规：隐血+，尿常规：尿隐血1+，RBC 53/μL；痰涂片：质量B级，G+c（1+），找到真菌；痰细菌培养未见明显异常，真菌培养：白色念珠菌1+。
肺泡灌洗液NGS：甲型流感病毒感染、单纯疱疹病毒I型、白色念珠菌感染。胸部CT平扫：两肺多发感染（两肺下叶大片状影）。
MIC检查：收到检验科血常规反馈结果后，临床行骨髓穿刺检查，骨髓检查结果显示MDS-EB-II或AML-M2，仍需进一步检测（见图2）；
免疫表型检查提示AML可能，细胞遗传学检查显示有重现性遗传学异常（见图3），最后确诊为AML-M2。
图2 患者骨髓报告
案例分析
患者入院血常规显示RBC：1.57×1012/L,HBG：53g/L,存在重度贫血，与体格检查面色萎黄、睑结膜苍白相符，PLT降低至35×109/L；同时直方图异常（见图4）这些结果触发了血常规的复检规则。
因此，我们对该患者血常规结果进行复检确认，在患者血涂片中（图5），我们发现了原始细胞、原幼样细胞及一类形态似异淋样细胞，部分细胞胞浆中可见Auer小体。
图4 血常规仪器报警信息（A）、红细胞直方图（B）、白细胞直方图（C）与血小板直方图（C）
图5 患者外周血涂片细胞形态
综合以上结果，结合患者临床症状存在感染、反复发热，两系减低，贫血面容，短期内在体重骤减，我们考虑患者为血液肿瘤性疾病；
而Auer小体多出现于粒系及单核系细胞中，常见于MDS以及M2、M4、M5、M6等疾病。但此时诊断尚存疑惑，究竟是髓系血液肿瘤的哪一种？
APL是最为凶险的髓系血液肿瘤性疾病，且APL粒细胞胞浆内可见Auer小体，且常表现为外周血白细胞减少，与本例血常规结果相符，是否是病情凶险的APL呢？
我们仔细观察了外周血片中的细胞，尽管个别含有Auer小体的细胞胞核呈蝴蝶形，但并不是异常早幼粒，其胞浆中Auer小体多为单个出现，并未像APL般多根Auer小体聚集成束，也没有内外浆的表现，且患者凝血功能也是正常的，APL可能性不大；
另外，患者外周血原始细胞未达20%，因此考虑为MDS或AML，而基于该患者外周血细胞形态，基本可排除M4-M6，更多还是考虑M2及MDS的可能，但出现Auer小体的这两种疾病，预后截然不同；
此时，明确诊断显得尤为重要。于是我们及时与临床沟通，并建议患者完善MICM检查。
M形态学检测结果：患者骨髓穿刺检查结果显示骨髓涂片增生活跃，粒红比值14.94，表现为以粒细胞系增生为主，可见病态造血（26%）：假佩格尔畸形、双核/畸形核中幼粒、环杆状粒、核幼浆老。
细胞分类中原始细胞占12.6%，可见Auer小体，化学染色POX阳性。同时血片原始细胞10%，异型淋巴细胞27%。
符合髓系肿瘤，在完善MICM综合诊断之前，仍需要鉴别MDS或AML-M2，证实最初血常规检查的推测。但到目前为止，仍不能明确诊断。
I免疫分型结果：患者流式细胞术结果如图6，可见11.3%髓系原始细胞，伴有免疫表型异常，髓系抗原CD34阳性占有核细胞总数的11.3%,CD33、CD13、CD117、CD34和HLA-DR阳性，CD56少量阳性，该表型常见于MDS、MDS/MPN、MPN。
流式结果提示为肿瘤细胞来源，考虑为髓系肿瘤，且部分粒细胞免疫表型表达紊乱。该结果虽然与血常规和骨髓检查结果相互印证，尽管仍无法明确为MDS-EB-II还是AML-M2，但似乎目前来看，MDS的可能性比较大。
图6 患者流式细胞术结果
C细胞遗传学检测：最终，患者染色体核型分析结果回报显示患者存在获得性细胞遗传学变异t(8;21)(q22;q22)，在诊断AML中是一个重要的诊断依据，该患者即诊断为AML伴RUNX1::RUNX1T1。
本案例的MICM诊断流程图汇总如下：
知识拓展
AML-M2的形态学特点是骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓原始粒细胞30%-90%,早幼粒细胞以下至中性分叶核粒细胞大于10%,单核细胞小于20%，约50%病例可见中性粒细胞胞浆出现Auer小体。
根据WHO 2016造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的必要标准是外周血或骨髓原始细胞>20%。
当通过MICM检测，可证实患者有克隆性重现性细胞学异常时，即使原始细胞＜20％，也应诊断为AML，这些细胞学异常包括t（8:21）（q22；q22）、inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22）以及t（15；17）（q22；q12）。
骨髓增生异常综合征（MDS）是一组高度异质性的髓系恶性肿瘤，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，向AML转化的风险高[3]。
MDS-EB-II是MDS的WHO分型中的一类亚型，即难治性贫血伴有原始细胞过多。其形态学检查可见原始细胞比例增高和细胞发育异常，外周血原始细胞小于5%，骨髓原始细胞5%-20%，发育异常细胞占相应系别细胞的比例≥10%。
MDS诊断的必要标准为持续4个月一系或多系细胞减少。而当检出原始细胞或MDS相关细胞遗传学异常，即可诊断MDS。
此外，MDS诊断的另一必要条件为：排除其他可导致血细胞减少和发育异常的造血和非造血系统疾病。因此，MDS的诊断仍是排除性诊断。
Auer小体在细胞胞浆为长的棒状、针状或纺锤状，染色呈嗜天青。它起源于嗜苯胺蓝颗粒，由融合溶酶体组成，存在于各种类型的AML、MDS-EB-II和骨髓增生异常/骨髓增生性肿瘤中，是AML的形态学特异性诊断标志之一。
在AML亚型中，它存在于M1-M6，在M0或M7中不存在或非常罕见。最常在急性早幼粒细胞白血病中发现，在细胞中成束排列形成“柴捆细胞”[2]。
具有遗传学异常t(8;21)(q22;q22);RUNX1::RUNX1T1的AML患者常出现Auer小体，呈现单个长而尖的杆状，末端逐渐变细。
这类患者的成熟中性粒细胞中也可以观察到Auer小体[4]。在AML中，Auer小体的存在预示着更好的预后。此外，Auer小体也存在MDS中。无论原始细胞百分比如何，Auer的存在可诊断MDS-EB-II，且与患者的预后相关[5]。
本案例中，患者形态学检查原始细胞比例未满足AML诊断的必要标准。而Auer虽常常出现在AML中，但也可出现于MDS案例中，因此，单独形态学检查并不能明确诊断。
通过后续流式细胞术和染色体核型分析综合诊断，我们最终明确诊断为AML伴RUNX1::RUNX1T1。
因此，在血液病的诊断与鉴别诊断时，不仅需要对熟练掌握各疾病形态学变化，及时发现形态学异常及其可能存在于何种疾病，更需要了解各类型疾病的诊断标准及鉴别诊断，通过MICM相互补充，综合判断，为临床提供准确可靠的诊断依据，从而更好地指导治疗。
案例总结
本案例中患者反复发热，血常规两系减低，由于有咳嗽等肺炎症状，外院以肺炎进行诊治，然而患者仍反复发热，两系减低病因仍未明确。
于我院就诊时在通过血常规复检发现端倪，行进一步检查最终明确诊断为AML-M2，为患者找到了反复发热及两系减低的根本原因，更好地帮助临床尽快进行相应治疗。
因此，血常规检查是发现疾病的第一线，仪器报警信息、直方图和散点图都可以为我们发现异常结果提供有效信息。当检验结果触发复检规则时，我们要认真进行形态学检查。
检验人员应守好血常规检查的阵地，认真分析追踪异常结果，做好疾病“吹哨人”。
专家点评
点评专家：谭俊青广东省第二中医院检验科主任技师
在本案例中存在干扰因素，外周血中发现原始细胞及多种髓系血液肿瘤中可见的Auer小体，且有病态造血的表现，同时其外周血及骨髓中原始细胞比例小于确诊AML的20%，可以仅依靠患者的形态学结果进行MDS的诊断吗？
最终MIC拨开迷雾，找到真正病因，展示了MIC综合检测在血液病诊断中的重要性。
因此，熟练运用MICM诊断策略，可以在疾病诊断及鉴别诊断中相互佐证，拨云见月，提高血液病诊断的精确性，帮助临床医生尽早确立诊断，对患者进行早期干预，提升患者的治疗效果。
而建立合适的血常规复检规则，规范复检，确保人员形态学识别能力和水平，仍然是值得我们重视的。
参考文献
[1]江娟,江源,申虹,等.Auer小体对初诊非M3型急性髓细胞白血病患者预后的影响[J].河北医学,2022,28(11):1841-1845.
[2]Sehgal T, Sharma P. Auer rods and faggot cells: A review of the history, significance and mimics of two morphological curiosities of enduring relevance. Eur J Haematol. 2023 Jan;110(1):14-23.
[3]Sekeres MA, Taylor J. Diagnosis and Treatment of Myelodysplastic Syndromes: A Review. JAMA. 2022 Sep 6;328(9):872-880. doi: 10.1001/jama.2022.14578. PMID: 36066514.
[4]Groopman J, Ellman L. Acute promyelocytic leukemia. Am J Hematol. 1979;7(4):395-408. doi: 10.1002/ajh.2830070412. PMID: 397771.
[5] Seymour JF, Estey EH. The contribution of Auer rods to the classification and prognosis of myelodysplastic syndromes. Leuk Lymphoma. 1995 Mar;17(1-2):79-85.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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