工伤保险资格认定类案件司法审查要点|养老保险|工伤保险条例|最低工资标准|用人单位|社会保险|资格认定

点击上方图片回顾专栏往期内容

本期“办案心法”栏目“上海法院审判业务骨干”特别专题，邀请上海法院审判业务骨干、上海市闵行区人民法院行政及执行裁判庭四级高级法官——徐成文为我们讲解工伤保险资格认定类案件司法审查要点。

工伤保险资格认定类纠纷，是指当事人之间因工伤保险责任的分担和工伤保险权利义务的实现所引发的争议。该类案件涉及的主体宽泛、规定庞杂、争议较多，审理相对复杂。工伤保险制度自实施以来，在改善企业用工环境、预防工伤事故与职业病伤害，救治和保护受伤或患职业病职工及死亡职工近亲属、帮助伤病职工恢复劳动能力，降低用人单位经营风险、保障社会经济稳定发展等方面发挥了重要作用。但社会转型时期用工关系以及用工形式的变化，也给工伤保险制度的实施带来了新的挑战。该类纠纷涉诉后，法官往往会面临职工权益保护、用人单位责任分担及社会保险基金分配等多方利益交织、协调的情况，需要做好促进国家经济发展与维护社会秩序稳定的价值判断和利益平衡，故有必要对该类案件审判实践中较难把握的问题进行梳理分析。

工伤保险资格认定类案件涉及多种社会保险行政部门作出的行政行为，按照社会保险行政部门审理进程区分，主要包括以下类型：

1.受理阶段（工伤认定申请不予受理决定、工伤认定申请补正通知）；

2.认定阶段（认定工伤决定、不予认定工伤决定）。

受理阶段案件

根据《工伤保险条例》（以下简称《条例》）第十八条规定，提出工伤认定申请应当提交下列材料：工伤认定申请表、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。除此之外，申请还应满足申请时限、管辖要求等条件，否则社会保险行政部门可能对工伤申请不予受理，以致涉诉。申请材料不齐全的，社会保险行政部门作出补正告知，申请人逾期未补正，社会保险行政部门视为其放弃申请情形下，申请人就该补正告知亦可提起诉讼。

（一）工伤认定申请不予受理决定相关审查要点

1. 期限问题

工伤认定申请主体分为两类：一是所在用人单位；二是工伤职工或者其近亲属、工会组织。依法由前者即用人单位先申请，申请时限为自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内；遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按时提出工伤认定申请的，才可由工伤职工或者其近亲属、工会组织提出申请，申请的时限为事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内。目前期限类不予受理申请类案件基本集中于职工及其近亲属的申请期限超期引发纠纷。

职工或者其近亲属因非自身原因超过工伤认定申请时限，被耽误的时间不计算在工伤认定申请期限内，具体包括五种情形：

（1）不可抗力，指当事人不能预见、不能避免且不能克服的客观事实，既可以是自然原因导致的客观事实，也可以是社会原因导致的客观事实；

（2）人身自由受到限制，主要是指当事人被行政机关或司法机关施以限制人身自由的强制措施、处罚或刑罚，如强制戒毒、强制隔离治疗、拘留、强制检疫、限制人身自由的刑罚等，或者经公安机关确认当事人存在被非法限制人身自由的客观事实；

（3）属于用人单位原因，主要是指用人单位故意隐瞒、欺骗当事人造成工伤认定申请超过期限的情形；

（4）社会保险行政部门登记制度不完善；

（5）当事人对是否存在劳动关系申请仲裁、提起民事诉讼，社会保险行政部门可在当事人提出工伤认定申请时，将仲裁和诉讼的时间在申请期限内扣除。

⁘ 案例1：原告系第三人某纸业公司员工。2020年7月31日，原告向被告区人保局提出工伤认定申请，认为其于2017年3月15日在工作时扭伤腰部，该受伤应为工伤。被告区人保局经过审查，以其申请不符合《条例》《上海市工伤保险实施办法》（以下简称《办法》）第十七条规定的受理条件，决定不予受理。原告不服，向被告市人保局提出行政复议申请。经过审查，被告市人保局作出《行政复议决定书》，维持了被告区人保局作出前述不予受理决定行政行为，并将文书送达原告及被告区人保局。原告不服，提起本案诉讼。

一审法院经过审理，认为第三人并未采取强迫或胁迫手段致原告不能或不敢在规定期限内提出申请。另一方面，第三人确实是在原告的工资单中载明了“工伤工资”内容，但这一行为并不足以导致原告误解为单位已为其申请工伤，故最终驳回原告的诉讼请求。原告不服，提起上诉。二审法院驳回上诉，维持一审判决。

▴ 向上滑动查看更多 ▴

2. 退休返聘问题

实践中，因超过退休年龄的劳动者被聘用后发生事故，劳动者申请工伤，社会保险行政部门不予受理，以致涉诉的案件较为常见。此类案件应根据具体情形判断：

（1）从业人员已经开始领取基本养老保险待遇(不含用人单位按项目参保等方式为从业人员缴纳工伤保险费的情况)，那么其与单位之间不应认定为劳动关系，在领取基本养老保险待遇后发生事故伤害申请认定工伤的，社会保险行政部门不予受理；

（2）从业人员未开始领取基本养老保险待遇。如果从业人员达到法定退休年龄前已与用人单位建立劳动关系，达到法定退休年龄后继续在原用人单位工作，且未办理按月领取城镇职工基本养老保险待遇（包括本市小城镇，但不包括城乡居民）手续的，其在继续工作期间受到事故伤害或患职业病提出工伤认定申请的，社会保险行政部门应当予以受理；

（3）从业人员进入用人单位工作时已经超过法定退休年龄，其在用人单位工作期间受到事故伤害或患职业病提出工伤认定申请的，社会保险行政部门不予受理。但该用人单位已按项目参保等方式为从业人员缴纳工伤保险费的，社会保险行政部门应当予以受理。

3. 工伤认定申请补正通知问题

社会保险行政部门认定申请人申请时所提供材料不完整而作出通知，要求申请人限期补正材料，申请人逾期未补正，社会保险行政部门将视为其放弃申请，此后社会保险行政部门未作出其他决定或通知，那么该类告知是否系阶段性材料而不具有可诉性？实践中，该类告知视为对申请人权利造成实质性影响而具有可诉性。

⁘ 案例2：2014年6月28日，原告驾驶车辆在本市某区发生交通事故受伤。2015年9月29日，原告向被告区人保局提起工伤认定申请，要求对其前述受到的伤害事故进行工伤认定。被告区人保局审查后认为该申请材料中缺少原告与用人单位即本案第三人存在劳动关系的证明材料，遂作出《补正材料通知书》，认为原告提供的申请材料不完整，依据《条例》《办法》第十八条规定，请原告自通知送达之日起30日内提交与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料，逾期未提供补正材料，作放弃本次申请处理。此后原告在限定期限内未提供与用人单位存在劳动关系的证明材料，被告后未作出书面处理决定。原告不服，向市人保局提起行政复议，市人保局以其申请不符合行政复议范围为由而未予受理。后原告提起诉讼。诉讼中，被告主张该通知书系过程性材料，不具有可诉性。

法院认为，分析被告作出的涉诉通知，该通知包含两部分内容，第一部分是告知原告于30日内需要补正的材料，第二部分是告知原告逾期未补正材料，将作放弃本次申请处理。第一部分内容仅对原告作了提示性告知，并未对原告产生实质性权利影响。第二部分内容，如原告在限定期限内补正了相关材料，则将对原告不产生实质性权利影响，但在原告逾期未补正材料情形下，如被告此后未再作出书面处理决定，并根据涉诉通知视作原告放弃工伤认定申请，将对原告产生实质性权利影响，故该通知书具有可诉性。

▴ 向上滑动查看更多 ▴

认定阶段案件

1. 因履行工作职责受到暴力伤害

是否认定工伤的审查

职工受到暴力侵害构成工伤的构成要件为：侵害须发生在工作时间、侵害须发生在工作场所之内、侵害须因员工履行工作职责所致。依据《条例》第十四条第三项，在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害认定工伤情形时，应做如下判断：

（1）区分两个概念：“受到事故伤害”与“受到暴力等意外伤害”。虽然两种伤害一般都是意外发生的，但“受到事故伤害”一般指与工作条件和工作环境密切相关的、非人为故意造成的伤害，而“受到暴力等意外伤害”一般指因他人采取暴力行为直接导致的伤害，后者因加害人故意所引起。

（2）根据暴力来源的不同，具体审查确定职工是否因履行工作职责受到暴力等意外伤害。如果暴力来源于公司外部，因单位或者其他员工原因引起，应考虑职工的工作职责，比如保安履行安保职责受到暴力伤害。如果职工因工作引发的争执、推搡甚至打架导致受伤，是否属于因履行工作职责受到暴力伤害，应当考虑纠纷的发生是否由工作原因引起以及受伤职工在纠纷过程中其行为是否与履行工作职责相匹配，有无恶意挑衅、公报私仇等明显的过当行为。

2. 因工外出受伤是否认定为工伤的审查

职工受用人单位指派或者因工作需要在工作场所以外从事与工作职责有关的活动期间、受用人单位指派外出学习或者开会期间、因工作需要的其他外出活动期间，属于因工外出期间。职工因工外出期间从事与工作或学习、开会无关的个人活动受到伤害的，不予认定工伤。具体应从以下方面审查确定：

（1）从地域范围来区分，一类是离开工作场所，但仍未离开本市行政区域范围；另一类是离开本市行政区域范围。前者职工“因工外出”可以是受用人单位指派，也可以是因工作职责需要自行到工作场所以外；后者职工必须受用人单位指派或者与用人单位之前已有约定，否则一般不应认定为“因工外出”。

有两种情形明确不属于因工外出：一是对于本市的用人单位在外省市直接招用当地的职工在当地工作；二是本市的用人单位招用第三地的职工，劳动合同中明确约定其工作地点在外省市的。

（2）“因工外出”期间和内容的把握。因工外出期间主要包括：职工离开工作场所或经常居住地前往目的地的途中期间、因工外出过程中从事与工作职责相关的活动期间，以及活动结束返回工作场所或经常居住地的途中期间。因工外出的内容一般包括：职工受用人单位指派外出履行工作职责，如外出学习、开会、培训等；职工因履行工作职责需要自行外出从事与工作职责有关的活动，如单位外勤人员外出从事销售、客服、设备安装调试及售后服务等工作；单位高级管理人员为单位经营发展目的自行外出从事的业务工作。

（3）“因工外出”受到事故伤害工作原因的把握。因工外出期间由于工作原因受到的伤害，是指工作原因直接或间接造成的包括事故伤害、暴力伤害和其他形式的意外伤害，既包括与工作直接有关而形成的伤害，也包括外出开展工作过程中所发生的伤害。因此，职工在因工外出期间参加与履行工作职责有关的活动中受到的事故伤害可以认定为工伤；因工外出期间，职工在参加与工作或正常生理需要无关的活动时，如个人探亲访友、参加与工作无关的旅游、娱乐活动等受到事故伤害的，一般不认定工伤。值得注意的是，职工因工外出期间死因不明，用人单位或者社会保障部门提供的证据不能排除非工作原因导致死亡的，应当依据《条例》第十四条第五项和第十九条第二款的规定，认定为工伤。

实践中，在用人单位组织的诸如“团建”活动中受伤引发纠纷较为常见。审理该类案件，应着重审查活动的组织形式和内容，以确定该活动是否为单位工作安排，职工是否因工作原因受到事故伤害。第一，组织形式上，用人单位组织的活动主要是指由用人单位的党政工团等组织发起，要求职工参加的集体活动。由用人单位的车间、班组或部门发起，但经用人单位同意的集体活动也可视作用人单位组织的活动。具体案件中，单位活动的组织形式多样，需要具体从发起形式、参加要求、请假方式及活动费用支付等具体情况综合判断。第二，活动内容上，用人单位组织的各类体育比赛及相关赛前训练、文艺演出及相关彩排、疗休养（包括一般职工疗休养以及从事有毒有害工作职工的脱岗疗休养）、体检、拓展、考察等属于用人单位组织的与工作原因有关的活动。用人单位组织外出开会、培训、考察活动时又在当地统一组织的集体游览活动，也属于用人单位组织的与工作原因有关的活动范畴。但用人单位组织的与工作无关的餐饮、旅游观光、休闲娱乐等，包括疗休养期间，参加自愿、自费项目或者与疗休养无关的活动，不能作为工作原因，社会保险行政部门作出不予认定工伤决定的，法院一般予以认可。

3. 违法发包情形下工伤责任的承担

《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条规定，社会保险行政部门认定下列单位为承担工伤保险责任单位的，人民法院应予支持：……（四）用工单位违反法律、法规规定将承包业务转包给不具备用工主体资格的组织或者自然人，该组织或者自然人聘用的职工从事承包业务时因工伤亡的，用工单位为承担工伤保险责任的单位……

最高人民法院作出的前述规定，体现了“有利于保护职工”的原则，是对原劳动和社会保障部2005年5月25日发布《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发〔2005〕12号）第四条——关于“建筑施工、矿山企业等用人单位将工程（业务）或经营权发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用工主体资格的发包方承担用工主体责任”规定的发展，也吸纳了《人力资源和社会保障部关于执行工伤保险条例若干问题的意见》（人社部发〔2013〕34号）第七条——“具备用工主体资格的承包单位违反法律、法规规定，将承包业务转包、分包给不具备用工主体资格的组织或者自然人，该组织或者自然人招用的劳动者从事承包业务时因工伤亡的，由该具备用工主体资格的承包单位承担用人单位依法应承担的工伤保险责任”。本项规定主要是从有利于职工的角度出发，其原理与转包关系中无用工主体资格组织或自然人聘用的人从事发包工程遭受工伤情况下的用人单位确定的原理相同，这是对《条例》将劳动关系作为工伤认定前提的一般规定之外的特殊情形。

鉴于该特定情形下的认定工伤不以伤亡职工与发包企业之间存在真实劳动关系为前提，双方之间的“劳动关系”系法律的特别拟制，用人单位依法应当承担工伤保险责任。用人单位与职工之间并未存在直接管理关系，亦未掌控更多资源，如果需要用人单位继续承担《条例》中规定的举证责任，对用人单位而言过于苛刻。在此情形下，适当改变职工与用人单位之间的举证责任分配亦属合理。在审理该类案件时，举证责任分配可遵循以下原则：

（1）对“违法转包”这一事实认定上，申请人即职工仅需提供用工单位将业务转包给其他组织或者自然人即可，用工单位需要提供业务是承包取得还是自有业务，转包行为是否存在，是否合法，其他组织或者个人是否具有用工主体资格等证据，如果不能，则承担相应的举证责任。这一举证原则确立在于用工单位对其经营范围内的业务具有专业性，能够掌握更多资源，承担相应的举证责任理所当然。

（2）“承包业务范围”这一事实认定中，申请人即职工应对其受到伤害的时间、地点及原因进行举证，以确定是否在用工单位所承包业务范围内受到伤害，如果不能，则需承担相应举证责任。确立这一原则的基础在于职工与用工单位不存在劳动关系，用工单位对职工受到伤害情形不具有掌控能力，故职工应承担相应的举证责任。

（3）“聘用关系是否存在”这一事实认定中，申请人即职工应对其与组织、个人之间存在聘用关系这一事实进行举证，如果不能，应承担相应举证责任。确立这一原则的基础同样在于职工与用工单位不存在劳动关系，在于其主张受聘于组织、个人。

（二）视同工伤

《条例》第十五条第一款规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

《条例》第十四条明确规定因工伤亡职工被认定为工伤的几种情形，侧重强调因工作原因导致的伤亡，该类伤亡的发生于与工作有直接关系，属于通常意义上的因工伤亡。与之相比，第十五条是基于扩大职工权益保障范围的目的，将部分与工作无直接关联，但因特殊原因需要通过社会保险予以保障的伤亡，视同为工伤。故视同工伤属于通常意义上因工伤亡之外的扩大保护，对视同工伤的判定，应当严格掌握，不宜对视同条件随意扩大解释，不合理扩大视同工伤的保护范围。

工作时间、岗位突发疾病猝死或48小时死亡视同工伤的情形有三种：其一，职工在工作时间和工作岗位突发疾病死亡的；其二，在工作时间和工作岗位突发疾病并在48小时内经抢救无效死亡的；其三，在工作时间和工作岗位突发疾病，虽未直接就医，但存在回家拿医保卡或需家人陪同等特殊情形，且及时就医并在48小时内死亡。实践中，对于该类案件审查需要特别注意以下三点：

（1）关于工作时间、工作岗位的把握。前文已对工作时间的判断要素进行了解读，此处不赘。关于工作岗位，需要注意不能将其与工作场所划等号。工作岗位较工作场所而言，更加强调工作职责与任务，而非所在的处所与位置。《条例》将在工作岗位突发疾病死亡的情形纳入工伤，而未仅限于工作场所，且对突发疾病的类型、疾病是否与工作原因有关、是否固有疾病等未作限制，已经对职工予以倾斜保护。在工作时间和岗位的把握上，需要考虑劳动者利益与用人单位利益以及工伤保险基金承受力等方面的平衡，既不能无限度扩大解释，亦不能将其严格限定于日常办公时间与办公区域、地点，而应结合立法目的考虑与工作的相关性。

（2）48小时的起算时间以及职工死亡时间的认定。关于48小时的起算时间，根据《劳动和社会保障部关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第三条规定，48小时的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。关于职工死亡时间的认定，可参照《中华人民共和国民法典》第十五条的规定，即自然人的出生时间和死亡时间，以出生证明、死亡证明记载的时间为准；没有出生证明、死亡证明的，以户籍登记或者其他有效身份登记记载的时间为准。有其他证据足以推翻以上记载时间的，以该证据证明的时间为准。俗称的“脑死亡”标准目前在司法实践中尚未得到普遍认可。

（3）因工外出期间职工猝死的工伤认定问题。因工外出有别于通常意义上在工作场所的工作，对职工工作时间、工作岗位均应作适当延伸，因工外出期间职工只要没有从事与工作无关的私人活动，其整个因工外出期间都应认定为工作时间和工作岗位。

结语

工伤保险资格认定类案件的审理，时常面临职工权益保护、用人单位责任分担及社会保险基金分配等多方利益交织、协调的情况。此时，应做好促进国家经济发展与维护社会秩序稳定的价值判断，准确适用法律，努力实现“三个效果”的有机统一。

作者介绍

徐成文，上海交通大学法律硕士，现任上海市闵行区人民法院行政及执行裁判庭四级高级法官。获评上海法院审判业务骨干、上海审判业务标兵等。撰写的法律文书多次获全国法院行政审判文书三等奖，撰写的案例获全国法院行政审判一等奖、三等奖，多次入选上海法院“三个一百”优秀案例等。