保险的种类繁多,除了我们普遍了解的社会保险之外,还有一种名为商业保险的保障形式,它通常作为社会保险的补充存在。今天,政讯通全国法制舆情监测中心将为大家分享一个与商业保险紧密相关的案例。

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陈某乙在2017年迎来了人生除结婚之外的第二件喜事——他成为了一位父亲,他的女儿陈某甲出生了。但天有不测风云,人有旦夕祸福,谁也没办法预料到陈某甲直至今年刚刚七岁,却已身患重疾,不幸中的万幸是,陈某乙曾给自己的女儿买过一份某保险公司的重疾险,因此如果获赔后可能经济压力不那么大,但是陈某乙取得保险公司理赔的道路也是异常艰难:某保险公司以各种理由拒绝理赔。

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某保险公司拒绝理赔的理由如下:

1.陈某甲证据中所主张一些费用不属于保险责任:根据合同条款,需由合同约定的医院进行治疗,而陈某甲提供的发票开具人并非为医院。

2.陈某甲证据所主张的第8页的费用只有发票或清单,法院在陈某甲证据不能证明符合保险责任的情况下进行采纳,存在错误。

3.陈某甲证据中所主张的牙齿的治疗费用系保险合同约定的责任免除情形,保险人不应承担保险责任。

最后,法院依据陈某乙提交的相关证据:

1.陈某甲经某医院住院治疗的诊断记录;

2.某医院门诊病历,病历显示“患儿入仓前如不行牙齿治疗,在抵抗力极其低下时,极易导致重度感染或全身血流感染导致败血症、休克,甚至危及生命”等;

认定陈某甲的牙齿的治疗费用与陈某甲所患重大疾病之间存在关联,是陈某甲治疗案涉疾病的辅助治疗行为,属于重大疾病的理赔范围,对于该项费用,应予以支持。对于某保险公司主张陈某甲的部分费用并非在双方约定的医院治疗,应不予赔付的说法,法院依据《健康保险管理办法》第二十二条规定予以驳回,法官在判决书是这么写的:在本案中陈某甲所患重大疾病需要长期治疗,要求陈某甲所有的治疗和检查均在指定医疗机构进行过于严苛,且不合常理。