如果追溯到2015年深圳推出的重特大疾病补充医疗保险，前瞻即将到来的2025年，风风火火的惠民保，也已有十个年头了。
十年，说短，也短，说长，也长。对于惠民保而言，上一个十年，已经走过了2015至2019年的萌芽期，2020年的新生期，以及2021年、2022年的爆发期。
跑快了，得歇歇，才能走得更远。这既是战略、策略，也是市场的规律。调整，是市场中避不开的“烦恼”。
这不，十岁的惠民保，也迎来了“少年的烦恼”。
尽管其扩面之势席卷八荒，尽管追捧参保人数节节高涨，尽管各方美誉不断，尽管成为市场知名度、认可度史无前例的非社保类人身险产品…但惠民保在爆发式成长的过程中，也一直面临着各种挑战，甚至是外部的争议。
有人说，惠民保的免赔额太高了…有人说，一个城市几个产品，同质化太离谱…还有人说，赔付率太高，能不能长久…更有人质疑，为什么参保人群变少了…
这些争议甚至是质疑，正成为当前惠民保发展头上的“乌云”，作为普惠金融重要组成部分的惠民保，已经走过了最为考验的“从无到有”阶段，面对“从有到良”“从良到优”的挑战，当然不可能就这么着了。
但，具体到行动，又该怎样去优化和迭代？如今大伙都在说的特药，又还有多大的空间？更重要的是，又该做点什么，才能实现可持续的普惠金融服务供给？低的成本，高的效率，好的体验，真的是“不可能三角”？
近日，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心携手北京圆心惠保科技有限公司，凝练产、学、研多方实践洞察，深度洞察惠民保发展脉络，在实证研究的基础上呈现《惠民保发展模式研究报告（2024）》，对以上的疑问都有着一一的剖解。
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-Insurance Today-
不到十年，惠及上亿人次
惠民保走过“从无到有”阶段
2016年
《“健康中国 2030”规划纲要》提出，要健全以基本医疗保障为主主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。
2017年
《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》明确了商业健康保险在满足人民群众多样化健康需求中的作用，鼓励其与基本医疗保险的有序衔接。
这算是最早的支持惠民保类型产品发展的几份文件。
这段时间惠民保的发展还不温不火，基本上在2019年之前，惠民保的雏形产品还只是在广东部分城市流行。
其真正的壮大，是从2020年开始的。期间，“1+4+2”的医疗保障改革框架出炉，为商业健康保险提供了更广阔的发展空间。
之后的2021、2022年，仅这两年，政策面涉及惠民保的文件，就有7份。
其中，2021 年 5 月，中国银行保险监督管理委员会发布的《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，更是明确了其在医疗保障体系中的地位和作用，将这些惠民保们正式定义为"城市定制型商业医疗保险"。
政策的支持，无疑是给人民群众对普惠金融本身就存在的需求点了把火。看一份数据便知：
《惠民保发展模式研究报告（2024）》数据显示，2020年全国惠民保参保人数约为4000万人次，2021年即跳升至1.01亿人次，较2020年同比增长约150%；2022年在2021年的高增长高基数下，又再增56%，达1.58亿人次。
至2023年，惠民保参保人次更是达1.68亿，全国有近30余省份开展了惠民保业务，产品数量达193款，其中51个地级市同时存在两款以上惠民保产品。
惠民保业务在全国范围内的铺开，以及参保人次的提升，尤其是向三四线乃至农村市场的渗透，扩面上的人群覆盖已达到阶段的平台期。有了保障，更好保障，更具持续性的保障，成为近两年来惠民保经营各方思考的重点。
2023 年下半年，国家金融监督管理总局会同国家医疗保障局共同起草《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》，针对惠民保发展的核心问题，强调要明确功能定位，注意统筹规划，强化规范运营，完善支持举措，健全工作机制，加强监督管理，拟定了较为明确的指导与方向。
2024年，监管再度给出《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》，引导保险公司积极发展面向各类风险群体的商业医疗保险。
还是2024年，国务院也发文《关于促进服务消费高质量发展的意见》，鼓励开发满足多样化、个性化健康保障需求的商业健康保险产品，推动商业健康保险与健康管理深度融合，丰富商业长期护理保险供给。
2025年，惠民保十年前夕，事关惠民保发展的重磅政策的密集推出，这意味着惠民保正走向下一次迭代和蜕变的关键时刻。
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-Insurance Today-
十年期将满，惠民保将怎么进化？
从京沪鹏来看，特药服务雪中送炭
惠民保除了在扩面上进入阶段性盘整期，一些快速发展后的问题也开始显现，这一两年惠民保话题下尤为喧嚣的，便是“死亡螺旋”的问题。
个别城市的惠民保项目出现亏损，甚至出现保险公司退出惠民保经营的情况；还有些地区，参保资金池迟迟做不大，参保率长期维持较低水平，难以发挥其高参保高杠杆的优势；更有些地方存在多款惠民保产品，产品严重同质，出现价格内卷的态势，可持续性大打折扣…以至于有些地方惠民保参保率不足1%。
似乎问题真的蛮多，以至于惠民保产品的下一步，具体怎么走，甚至出现了“当局者迷”的现象。
不过，从失败者身上找原因，更要从前沿者身上找标杆。事实上，并非所有的惠民保产品都这么难。以北京地区为例：
2021年7月亮相的“北京普惠健康保”，首年参保307万人；2022年11月，与“北京京惠保”合并的2023年度“北京普惠健康保”上线，参保超350人；2024年度的“北京普惠健康保”参保人数更是超420万人。
北京地区惠民保蛋糕越做越大的原因，一方面是条款已经趋于稳定，并逐步将新市民纳入参保范围，另一方面是实现特药目录的动态调整，使得免赔额逐步下降，这样就实现了价格不变，健康管理服务升级。
做好特药的保障，给到了参保人群安全感；做好健康管理服务，提升了参保人群获得感…如此，参加惠民保的人也就越聚越多，惠民保项目也就进入了良性循环。
2024版“北京普惠健康保”的特药目录中共囊括了 100 种特药，包括了 40 种国内特药和 60种海外特药，远超全国平均水平，有力地保障了患者的健康风险。此外，还拥有 42种健康增值服务，是全国平均水平的近 6 倍。
无独有偶，除了北京地区惠民保在特药服务上的加码，上海地区惠民保“沪惠保”也是不断加入先进治疗手段。
比如2023版在2021版上，特定高额药品种类增加了70%，增设了10余种海外特药，还将CAR-T治疗药品纳入保障。此外，针对连续多年且未发生赔付的参保人群，降低其免赔额。
至于惠民保滥觞之地深圳，2023年推出的“深圳惠民保”较之前惠民保雏形“重特大疾病补充医疗保险”，丰富的责任和创新的服务，吸引力超600万市民参保。
“深圳惠民保”大幅拓展药品、医疗检查责任，并特设“港澳药械通”服务，把特药类的保障拉满。此外，还提供6项免费增值健康服务，涵盖癌症早筛等刚性医疗需求。
除了三大高线城市外，其他地区对惠民保产品迭代也做了很多很多的尝试，尤其是在特药及受众群体上。
比如长三角新晋力量安徽，其2025版“安徽惠民保”还针对未满18周岁的人群，创新推出了个人未成年版产品，保费进一步降至100元/人，给到同样的保障不说，还新增国内特药保额100万元，起付门槛降至5000元水平。
可见，特药服务、增值服务已成为头部惠民保产品的重要发力方向。尤其是特药，已成为各家惠民保产品宣传中最亮的点，甚至说成为惠民保雪中送炭的标志性保障也不为过。
3
-Insurance Today-
细数、测算161款产品
惠民保在特药服务上的潜力依然极大
惠民保在聚焦特药方面的发展趋势，并非是京沪鹏三个一线城市的孤例。
根据《惠民保发展模式研究报告（2024）》研究显示，193款惠民保产品中，目前已有161款将特药责任纳入保障范畴，占比超八成。
从适应症来看，这161款产品中，肺癌是惠民保特药保障频率最高的适应症，实际保障频率达86.34%，而这也印证了特药服务之于患者的“雪中送炭”。
根据IARC于2020年发布的全球癌症数据显示，肺癌位居我国新发和死亡癌种之首，其发病数和致死人数分别占我国癌症新发病例数和全国所有癌症死亡人数的 17.9%和 23.8%。
从特药的赔付金额来看，《惠民保发展模式研究报告（2024）》显示，惠民保参保人对帕博利珠单抗和肿瘤电场治疗的需求较大，这两类特药的赔付金额连续三年稳居前两位。
此外，惠民保在提升患者对创新药物的可及性方面也展现出极大的潜力。
例如，2023 年上市的用于治疗细胞淋巴瘤的维泊妥珠单抗，和适应症涵盖乳腺癌、胃癌及非小细胞肺癌等病症的德曲妥珠单抗，由于不在医保目录内而无法报销，费用只能由患者自己扛着。
这两款特药被惠民保纳入保障后，若按带病体平均赔付率30%测算，短短 10 个月内，这两种药物的市场规模就能够达到数十亿元，大幅减轻了患者在使用前沿治疗方案时的经济压力。
事实上，惠民保承载的特药，能发挥的保障还很大。
在对我国惠民保保障的特药类别进行深入分析时，《惠民保发展模式研究报告（2024）》选取某惠民保产品中的10 类药品作为研究对象，模拟测算我国惠民保特药缺口规模发现，现我国目前惠民保特药还存在很大的发展空间，多种特药的现有市场规模与理想市场规模差距较大。
治疗肺癌的特药“帕博利珠单抗”，特药市场份额约为36.98%，现有市场规模约为3.35-7.15亿元，而理想市场规模应达17.55亿元。
再看治疗胃癌的特药“纳武利尤单抗”，特药市场份额约为64.04%，现有市场规模仅为几千万元，而理想市场规模高达28.04亿元。
其他类型的特药还有很多很多，无不与理想市场规模有着明显乃至巨大的差距。也许预测出的理想市场规模和实际情况可能存在一些差别，甚至存在一定程度的高估，但这也足够说明当前特药保障覆盖的不足，且有着巨大的发展空间。
如何去填补上留下的风险空间，这考量着每一位惠民保参与方的洞见与智慧，对深度整合“医-药-险”产业链上的优质资源提出了极高的要求，需要经年的磨砺，久久为功。
比如惠民保“常客”圆心惠保，打2019年起就聚焦于推动惠民保产品以及特药险落地，基于对“医-药-险”产业链的深度整合，持续赋能惠民保为代表的普惠金融，积累了丰富的特药服务经验，更是连续四年持续为“北京普惠健康保”项目提供高质量的特药服务支持。
目前，圆心惠保已同超过185家生态伙伴建立了战略合作关系，串起医疗、药械、保险多产业服务链条，形成完备的“医+药+险”服务供给生态，持续布局普惠保险、普药保险及健康管理等核心业务，覆盖全国21个省、2个自治区、4个直辖市，惠及超过160余个地级城市。
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-Insurance Today-
特药给到还不够
还要有低的成本、高的效率、好的体验
如此“不可能三角”又该怎样打破？
丰富的药品，广布的医疗服务网络，是惠民保这款以“民”为字眼儿的产品的“食材”。
但有了好的“食材”，还不能保证做出一道佳肴，暴殄天物搞出一份黑暗料理，也是屡见不鲜：明明有这么好的药品给到，明明有这么多的服务供应，但为啥就是没达到应有的效果？
道理很简单：普惠保险的高质量、长期、可持续发展，需要解决大幅降低成本、大幅提升效率、大幅改善客户体验三个基本问题，这被业内称为“不可能三角”。
要让消费者有好的保险体验，又要出效率，平衡成本，这些年整个保险行业做了太多太多的尝试，几乎是一有新东西出来，就赶紧琢磨琢磨，能不能提高效率，提升消费者的保险体验，能不能降低成本。
而这些不同的尝试，所凝练下来的，就俩字：科技。
毕竟，打破桎梏的，永远都是降维打击。
其实，以惠民保为代表的普惠金融的大发展的另一侧，正是保险科技的大发展。我们看到，过去十年中，保险科技从无到有，如今已成为各家保险公司战略的核心组成部分，在数字化经营成为可能的今天，以客户为中心的经营理念也得到了很好的落实。
根据《惠民保发展模式研究报告（2024）》显示，截至 2023 年 12 月底，报告 2023 年所分析的 193 款产品中，支持一站式结算的产品有 72 款，占比37.3%，较 2022 年的 21%有显著提升。
作为专注普惠金融领域多年的圆心惠保，在打破惠民保“不可能三角形”这一课题上，也琢磨了很多年。
五年来，圆心惠保搭建了完整的销售运营体系、产品精算平台、数智营销平台和理赔服务平台等，并积极拥抱和尝试新兴技术。
在兰州“金城·惠医保”项目中，圆心惠保助力兰州市医保部门完善联网结算系统，打通定点医院和保险公司之间的数据孤岛，实现了“医保+商保”的一站式“秒赔”。
当日报案当日结案率达72%，当日报案5日结案率达98.69%，不仅极大提升了参保人就医的便利，也有效提升了商保公司的服务质量和效率，节约了运营成本。至今为止，圆心惠保服务的“金城·惠医保”项目已顺畅运作五年。
在“龙江惠民保”服务中，圆心惠保更是在实战中借助AI大模型技术上线了惠民保AI智能问答工具，有效解决了惠民保销售推广和后续服务中的部分难题。
但，透过《惠民保发展模式研究报告（2024）》我们依然要看到的是，目前能实现一站式结算的惠民保产品依旧不算多，还有超六成的产品不支持一站式结算。
不过好的消息是，近期国家医保局多次提及医保平台数据赋能商业健康保险，这表明，一个具有机制体制保障的，全国一盘棋推进医保数据共享的蓝图即将展开。
画龙，点睛。如今，AI为代表的各类科技在惠民保等普惠金融领域的广泛运用，科技金融大文章已然续写出普惠金融大文章的轮廓，而医保数据的打通，便是那个点睛之笔。
如此，科技金融和普惠金融你中有我我中有你的同频共舞，必当成为惠民保突破当前成本、效率、体验“不可能三角”的原力，推动惠民保乃至普惠金融服务从一到十、到百、到万…
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