群众有“医”靠 服务有“保”障

——随州市医疗保障服务中心推动医保事业高质量发展纪实

医保服务一小步，民生健康一大步。近年来，随州市医疗保障服务中心立足于岗位实际，以提升参保群众幸福感为出发点，用真心服务参保群众，用真情温暖参保患者，切实为群众办实事，从小事做起，从点滴做起，抓办事实效，努力让医保成为广大参保群众的“医”靠。
惠民生
加大医保待遇“保障度”
门诊年报销增至350元，门诊慢特病病种新增12个……今年1月1日，《随州市基本医疗保险实施细则》和《随州市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》正式实施，我市医保待遇大幅提升。
近年来，随州市医疗保障服务中心以全覆盖为前提，实现参保应保尽保，严格落实各项政策，让群众共享红利。
稳步提高医保待遇。职工基本医保年封顶线由15万元提高至20万元，取消职工大额封顶线。居民基本医保年封顶线由12万元提高至15万元、大病保险年封顶线由30万元提高至35万元。市域内职工、居民住院政策范围内报销比例达87%和72%。门诊慢特病病种由25种扩大到37种，同时取消起付线，提高报销限额。持续推进职工医保门诊共济改革，加快推进电子处方流转，目前全市429家定点医药机构开通电子处方流转权限。规范零售药店门诊统筹售药服务，1-10月，全市职工门诊统筹就医110.69万人次，减轻门诊费用负担6637.67万元。
持续巩固乡村振兴成果。巩固完善农村低收入人口基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”梯次减负，前三季度为农村低收入人口报销医疗费用2.5亿元，门诊和住院政策范围内综合报销比达到94%和95%。推送人员中经相关部门核准认定为困难群众身份的426人。对依申请救助对象主动告知、帮办代办，依申请救助921人、1235.93万元。
积极落实生育医疗保障政策。将8项辅助生殖类医疗服务项目纳入医保，将产前检查费用纳入门诊统筹报销，提高住院分娩待遇水平，将居民、灵活就业人员生育医疗费用纳入医保范围，保障男职工未就业配偶生育医疗待遇，实现生育保险待遇定点医疗机构直接结算。开展城镇职工生育津贴“免申即享”服务，生育津贴申领从生育职工主动申请到医保部门直接发放的“全程网办”模式转变。
优服务
增强参保群众“满意度”
“以前办理很麻烦，要到医院找医生盖章，还要跑好几个窗口，现在过来办理很方便，一次性就可以办理，真是方便多了。”近日，办理慢性病申请业务的徐阿姨由衷地称赞道。
医保经办服务是增进人民福祉的基础民生工程，是推动医疗保障高质量发展的关键环节。随州市医疗保障服务中心秉承“服务无止境，便民再升级”的工作理念，持续优化医保经办服务体系，延伸医保经办服务触角，不断提高参保群众的获得感、幸福感、安全感。
积极落实优化营商环境。推行容缺事项“承诺办”。推行6项医保政务服务事项容缺受理与办理，2项“容缺受理”，主材料欠全、次材料有问题，申请人承诺后先受理审核，补齐再评估；4项“容缺办理”，缺证明材料签承诺书可办异地就医备案。线上线下齐发力。材料“精简办”，慢性病待遇、费用报销、异地就医备案转诊等申报材料应减尽减；流程“一站办”，经办环节精简，不同业务在同一个窗口快速办理；业务“网上办”，引导参保群众和企业通过线上平台，足不出户办理业务，实现业务办理“零障碍”。
全面提升异地就医直接结算便捷性。全面推广线上备案渠道，参保人通过手机APP或微信公众号等即可轻松完成备案，实现了“零跑腿”。扩大了异地就医直接结算的范围，积极推进生育住院医疗费、“单独支付”药品费用实现省内异地就医直接结算。与辽宁省鞍山市协同完成门诊慢特病跨省扩围病种联调测试工作，为年底“门慢特”跨省扩围打下坚实基础。持续扩大异地就医定点范围，今年全市共申请异地就医医药机构200余家，现有异地就医定点医疗机构123家，定点零售药店624家。1-10月，全市异地就医结算77.67万人次，基金支出5.82亿元。
深入推进“高效办成一件事”。积极与卫健、人社、政数局等相关部门的沟通协调，大力推进新生儿出生“一件事”、职工退休“一件事”、企业破产信息核查“一件事”等高频事项实现“一事联办”。随州曾都区、广水市被省局选为职工退休“一件事”试点地区。医疗救助对象资助参保实现“免申即享”。职工个人账户实现省内共济，共济范围由直系亲属拓展至近亲属，使用范围拓展至为家人缴纳居民医保。24项高频医保服务事项实现线下“全省通办”。免费投放医保业务综合服务终端（IOT）设备964台，实现公立医疗机构全覆盖，我市刷脸+医保码结算超过60%。
严管理
提升基金使用“安全度”
近日，随州市医疗保障服务中心举办全市医保经办工作培训班，进一步加强医保经办队伍建设，提升全市医保经办服务水平，筑牢医保基金安全防线。
医保基金安全是医保制度可持续运行的“生命线”，关系到每一位参保群众的切身利益。随州市医疗保障服务中心不断加大维护基金安全力度，统筹管控基金安全，大力探索综合监管新模式，推进医保基金制度化、常态化、综合化监管，增强基金使用“安全度”，全力守护人民群众“救命钱”。
及时精准支付医保待遇。费用审核全覆盖。严格执行《随州市医保基金智能审核管理办法》，对全市定点医药机构发生的医保统筹基金费用做到智能审核全覆盖，规范的智能审核提高了医疗费用按项目审核的覆盖面和精准度，有效防范基金支付风险。费用支付按时结。及时审核、支付定点医药机构30个工作日内申报符合规定的医保费用，做到应结尽结；顺利完成全市62家公立医疗机构2023年住院费用年度清算工作，2023年我市DIP年终清算进度排名全省第三，目前我市已实现按时进行DIP线上月结算。费用拨付网上办。医保费用拨付运用业财一体化系统，实现网上拨付、全流程自动化处理，大幅提升了拨付效率，减少人工干预可能带来的差错。
定期开展基金预警研判。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，规范预算编制，强化预算执行，抓实绩效管理，不断提高医保资金使用的规范性、有效性、安全性。加强基金运行分析，实行每月一编制、每季一分析，及时掌握各地基金的收支结余、预算执行、拨付进度等情况，开展全市医保基金运行风险排查，将基金运行工作融入日常、抓在经常。
建立健全内控管理机制。按照内控监督要求，严格落实“三重一大”制度，更新完善《内部控制管理规程》和《经办服务管理制度》，进一步明确各个科室和关键岗位业务经办的权限，合理配置不相容岗位人员，实现业务环节相互制衡，狠抓内控监督管理，落实重要岗位轮换制度。
人民医保，医保为民。随州市医疗保障服务中心将坚持以人民为中心，提高管理精细化程度和便民服务水平，持续提供为民、利民、便民的医疗保障服务，让医保“暖阳”照耀千家万户。