“嫂子，生意还好唦？”

“哟，李医生、胡医生，你们来啦！”

12月13日上午10时

尽管出着太阳

依然是寒气袭人

孝南区广场街道城东社区

开副食商店的胡钗林一抬头

看到熟悉的“蓝马甲”背着药箱上门

顿时喜笑颜开

默契地将人引往后室

整洁简朴的卧室里

床头的收音机低声播放着京剧

床上躺着一位瘦弱的老人

她是胡钗林86岁的老母亲徐多梅

15年，一群人坚持做好一件事

一个多月前

徐多梅出现压缩性骨折

卧床不起

加之原本患有胃溃疡、高血压

身体状况令孝顺的胡钗林十分忧心

得知此事

孝南区广场街道社区卫生服务中心的

家庭医生李莉、胡永东

特意上门

12月13日，家庭医生开展上门服务。

床头摆着几盒药

胡永东一一查看

又仔细询问

测了血压，130/82mm/Hg

结果正常

末了，李莉叮嘱道

“你们照顾得很好

每天还是要多翻身

多给腿部按摩促进血液循环

还要注意保暖

有事随时打我们电话”

胡钗林连声道谢，十分感慨：“我母亲是名老党员，一辈子老实做人，从不愿给国家添麻烦，如今享了党的福，老了、病了总有人关心。”原先老人病了总往大医院跑，出趟门诸多不便，自从签了约，家庭医生常上门、常打电话关心，居家管理很省心。

这是广场街道城东社区

医卫融合慢病精细化管理

试点工作的一个缩影

国家基本公共卫生服务

于2009年实施

李莉是一名全过程的

基层见证者、参与者

她是孝南区广场街道社区卫生服务中心

负责公共卫生工作的副主任

也是一名家庭医生

公共卫生工作很琐碎：为居民建立健康档案，开展健康教育、妇女和儿童保健服务、慢性病综合防治、老年人服务、家庭医生签约履约服务、心理卫生服务……

“都是些婆婆妈妈的事

事不难，坚持不容易”

15年来

李莉和她的同事们

坚持做好一件事

被称为街道的“活地图”

如今，走在路上

常有人打招呼

“李医生，你来啦！”

就这一句招呼

她便觉得都值了

打破瓶颈，探路精细网格化管理

“呀，李医生，你的鞋底裂开了！”

正在入户摸排慢病患者的李凤霞

低头一看

可不是

每天光手机显示的步数

就有15000步左右

一双鞋硬是被走烂了

“医生，你们太辛苦了，就不要逐层楼跑了，到我家车库坐着，我来喊大伙儿下楼。”汤爹爹说着，几声吆喝，楼上在家的10多个慢病居民聚到车库。这个拿凳子，那个倒热水，好不热情。

“群众知道你是为他们的健康着想

自然热情相迎”

广场街道社区卫生服务中心

公卫科主任李凤霞说

曾几何时，家庭医生上门，常常热脸贴冷屁股。

“以前每季度例行上门一次，量量血压、查查血糖，居民觉得自己在家就能做，真有什么大毛病，社区医院也治不了。”李莉深有感触，公卫15年，已发展到瓶颈期。群众的健康需求个性化、差异化，老一套工作方法离群众对“家门口的健康守门人”的期望存在差距。

“大病社区医院看不了，小病群众不愿来，不少辖区居民与家庭医生‘签而不约’。”广场街道社区卫生服务中心主任刘利兵坦言，广场街道辖区内聚集几家综合医院，社区卫生服务中心可谓在夹缝中求生存，业务量在全区医疗机构中居第三梯队。

如何破局？

在充分调研、广泛征集意见的基础上

今年8月份

孝南区卫健局明确

以城东社区为基础

开展医卫融合慢病精细化管理试点工作

医卫怎样融合？

慢病管理如何做实？

面对没有标准答案的考卷

作为解题人

广场街道社区卫生服务中心

积极探索医疗网格与社区网格

融合运行的工作模式

“以前医疗和公卫是两张皮，实际上医疗是公卫的技术保障，公卫是医疗的延伸，两者相辅相成，深度融合才能带来新发展。”

刘利兵介绍，以前中心只有20多个人专职公共卫生工作，如今通过绩效考核绑定，120多名医疗、公卫人员全员参与，最大程度调动现有力量，对内组成精细化医疗网格。

城东社区流动人口较多

怎样尽量做到应管尽管？

居民不熟悉公卫人

敲门难怎么办？

找社区网格员！

中心将城东社区12个网格按地理位置均分，按照“4+1”的模式，即1名全科医生为组长，1名社区护士、1名公卫人员、1名社区网格员参与，另加一名医共体上级单位专家随同，组成4个家庭医生工作小组，进行地毯式人群底数摸排。

虽然辛苦，却有成果

从夏到冬，披星戴月

共摸排到1.3万余人

相较之前增加了3000余人

其中摸排了1762名高血压

531名糖尿病患者的基本情况

由此对慢性病高危人群

进行了更为精准的筛选

专业的事贴心地做，患者回流了

12月11日晚上9时

广场街道

高血压、糖尿病友健康咨询群里

弹出一条消息

“医生，我刚才量了下血压

麻烦您看看是不是有点高

需要加降血压的药吗？”

家庭医生汤令立即回复

“多量几次，连着量几天

如果都是这么高就加药”

像这样的互动

几乎每天都有

“以前是敲不开门

如今管理对象主动请家庭医生上门”

刘利兵形容家庭医生

与慢病管理对象的关系

“病时是医生，闲时是朋友”

这份转变背后

是群众的获得感

“小问题去大医院问诊，排队难，群里一问，我们就会回复，复杂的建议当面咨询，对于长期用药的慢性病患者来说，更方便了。”汤令感慨地说。

前不久

一位七旬婆婆下午5点多

出现胸闷、心慌

汤令迅速调出健康档案

检查确定异常后

马上与上级医院沟通绿色通道转诊

由于就诊及时

婆婆只住了几天院就康复出院了

城东社区医卫融合慢病精细化管理覆盖原来6类慢性病重点人群（高血压、糖尿病、慢阻肺、精神障碍患者，孕产妇、0-6岁儿童），同时拓展到残疾人、失能人群、失独家庭等。8月份以来，以家庭为单位，家庭医生上门服务已达1800余次。

“我们已确定以家庭医生签约服务为核心，以信息化支撑为纽带，形成了‘医院—社区—居家’一体化连续性的慢病服务模式。”刘利兵称。

信息化、精细化处处可见

  • 中心设立广场街道健康管理驾驶舱数据大屏，整个街道公卫服务情况一目了然并实时提取数据；

  • 向糖尿病患者免费发放医共体上级医院体检卡，数据导入系统后，实施分级分色分治管理；

  • 向依从性较好的居家监测高血压患者免费发放智能电子血压计，测量数据自动实时传输到后台更新。这些数据同时向医共体上级单位共享，方便群众就诊;

  • 中心还在城东社区设立健康之家，每周六上午开展免费特色健康检查。

群众的满意度

直接体现在患者回流上

截至11月底

广场街道社区卫生服务中心

门诊业务量对比同期上升27%

住院业务量对比同期上升9%

综合业务量有望进入

孝南区医疗机构第二梯队

“和社区群众打交道就是要接地气，专业的事要贴心地做，才能赢得他们的信任。”刘利兵感慨，当好群众的健康守门人，很有意义。

来源：孝感日报 全媒体记者侯伶俐 通讯员丁芳 周如龙