CCHC2024专题页
房颤作为一种常见的慢性心律失常疾病，对患者的生活质量和健康构成了严重威胁。在ESC心房颤动管理指南提出的AF-CARE路径指导下，我们面临着哪些挑战和难题？在社会、医院和个人层面，我们又需要做出哪些努力来应对房颤带来的心源性卒中风险？
在2024心血管健康大会期间，国家卫生健康委员会百姓健康频道（CHTV）联合医学论坛网，对上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授进行了专访。在本次访谈中，李毅刚教授就心房颤动（房颤）的综合管理以及房颤导致的心源性卒中的预防和治疗问题，为我们提供专业的见解和建议。
Q1：今年ESC心房颤动管理指南提出AF-CARE路径，强调房颤管理要综合性、个性化等。您认为当前房颤患者综合管理方面存在哪些“卡点”“难点”？
李毅刚教授：房颤是一种慢性疾病，我国约有2000万房颤患者。但在管理过程中，存在许多不尽人意的地方，包括一些难点和不足。首先，房颤的早期诊断识别率较低，延误了治疗时机，认知水平有待提高。其次，治疗不规范。在诊疗过程中存在诸多不足，比如如何及时发现，并及时转诊至三级医院或房颤中心进行治疗。此外，新技术的应用在基层医院，尤其是县域医院中推广不足，需要进一步规范推广和应用，这些都是相对的难点问题。
规范管理是重要的解决之道。目前，国际上探索了许多房颤管理模式，包括欧洲心脏病学会2024年指南提出的AF-CARE路径，是该学会2020年提出的“CC to ABC”管理径路的改良版。大部分内容含义相似，但增加了“E”，即对房颤患者规范再评估。在中国也进行着相关落地的路径管理模式的研究和应用。
以上海为例，我们采用的是上海方案，即“ACC to ABC”的方案（注：“ACC”中第一个字母A有3重含义：Administration 卫健委行政干预，Association 医学会相关指南、管理推荐，Afb center 房颤中心联盟管理措施的实施）。这个方案是在上海市卫健委的领导下，联合众多上海市房颤管理领域的专家，经过多轮深入研讨制定的。方案既借鉴了国际先进管理模式，又融入了上海市房颤管理的独特之处，例如适合中国国情的管理模式、房颤消融联合左心耳封堵“一站式”手术服务以及中医中药在房颤治疗中的应用等。此方案不仅被写入“上海市规范房颤管理白皮书”，还是”上海市房颤规范管理地方标准”的预研制工作的重要组成部分。该方案已在上海市徐汇区、杨浦区和长宁区的34个社区卫生中心分级诊疗试点成功，取得了令人瞩目的成果。经过21个月的随访观察，数据显示主要血管风险降低了36%，全因死亡风险降低45%，心血管死亡风险降低41%，缺血性卒中风险降低33%，急性心率衰竭风险降低34%，同时每位患者的医疗费用中位数降低了约5000元人民币。一系列数据充分证明了该方案在改善患者预后、降低医疗成本方面的显著优势。
Q2：您认为对于因房颤导致的心源性卒中，社会、医院、个人还需要在哪些方面努力？
李毅刚教授：房颤引发了许多问题，尤其是脑卒中、心力衰竭、生活质量下降以及死亡率的提高，还包括心梗风险的增加。这些问题的发生率非常高。因此，我们需要在几个方面做出努力。
社会层面，提高公众意识：我们需要提高公众对房颤的认知，加大宣传力度，让更多患者和家属了解疾病的危害，从而重视这一疾病。加大政策支持：政府可以出台相关政策，鼓励医疗机构开展房颤筛查和早期干预，并提供相应的医疗保障。此外，增加医疗资源的投入，包括医保等资源，让更多资源投入到房颤的管理中，与医院一起建立规范化的管理体系，实现房颤管理的全程、规范和同质化。
从医院的角度来看，应规范化诊治：尽早诊断和治疗房颤患者，建立早期诊断、早期治疗和早期筛查的方法，及时从广大人群中筛选出房颤患者，并确保他们能够得到及时的处理。这包括及时将患者从基层医院转移到三级医院和房颤中心进行有效治疗。此外，规模地应用新技术：如射频消融技术、左心耳封堵技术、电复律等。这些都是成熟的技术，应该规范地向县域级或二及医院推广应用。每个房颤患者都应该有机会从房颤转为正常的窦性心律，并有效预防脑卒中的发生。
加大科研投入：医院应增加对房颤及其并发症研究的投入，推动新技术和新疗法的研发和应用。对如何利用新兴技术，如导管消融技术，有许多不同能源，包括射频消融、冷冻消融，以及PFA技术等。如何根据不同的能量为患者提供最佳效果，需要探索最佳术式，并规范化应用。这些技术面临的一个问题是推广度不足。一些大医院使用得很充分，但在县级医院使用相对较少。因此，需要将这些技术规范化地推广到县级医院。
更重要的是规范抗凝治疗：因为房颤面临的最主要问题是脑卒中的发生率高。据估计，20%的脑卒中是由房颤引起的。因此，我们不仅要在医院内进行抗凝治疗，还要在社会层面加强抗凝管理。过去，抗凝药物只有华法林，但其不适合长期使用，因为其药物浓度与食物和药物相互作用，导致浓度变化大，增加患者的出血风险。即使食用相同的食物，血液浓度也会出现许多变化，需要经常查血，这对老年人来说很不方便。但近年来，一些新型的抗凝药物已在临床中可以应用。这些药物不需要经常查血，增加了患者的依从性。然而，如果长时间不监测、不进行管理，也会有出血等问题。因此，如何合理使用抗凝药物，尤其是对于高卒中风险、高出血患者，及时应用并用好这些药物，是一个极具挑战性的问题。需要在临床管理中及时对这些患者进行规范管理，是患者受益的关键。
个人层面，应定期体检：定期进行体检，及时发现房颤等心脏问题，早期干预。如果知道自己是房颤患者，应经常到医院进行随访。规范用药：在医生指导下规范使用抗凝药物，预防心源性卒中。生活方式调整：保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，减少房颤的风险因素。心理调适：房颤患者常伴有焦虑、抑郁等情绪问题，家人应给予更多关爱和支持，帮助患者调整心态。
通过社会、医院和个人的共同努力，可以有效降低因房颤导致的心源性卒中的风险，提高患者的生活质量和生存率。
专家简介
李毅刚
上海交通大学医学院附属新华医院心内科主任；上海交通大学心律失常诊治中心主任；上海领军人才、上海市优秀学科带头人；ISHNE 理事、FHRS、FACC、FESC、FEHRA 委员；上海卒中学会副会长、心血管内科分会主任委员；上海市房颤中心联盟主席；中国医师协会心血管内科医师分会常委；中华医学会心电生理和起搏分会常委。发表研究论文238篇，其中SCI收录201篇；主编专著3部包括，包括国内首部《室性心律失常学》；主持2项国自然基金重点项目、5项面上项目和多项省部级、局级项目；获得省部级二等奖5项、三等奖6项及多项荣誉；获批专利3项，实用新型5项。
来源：医学论坛网
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