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MDT团队共话HER2异质性乳腺癌的精准诊疗，助力患者获得更多获益！
2024年12月9日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》以线上形式如期与大家相见。本期会议特邀复旦大学附属肿瘤医院MDT团队和河南省肿瘤医院MDT团队成员参会，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授和河南省肿瘤医院刘真真教授共同担任大会主席，河南省肿瘤医院朱久俊教授报告了一例HER2状态改变的早期乳腺癌病例，两个MDT团队进行深入分析与探讨，旨在进一步促进乳腺癌诊疗的精准化与规范化，推动乳腺癌MDT模式发展。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。
会议伊始，大会主席邵志敏教授和刘真真教授分别进行开场致辞，并介绍了参会的团队成员。
大会主席复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授
大会主席河南省肿瘤医院刘真真教授
MDT成员
一例HER2状态改变的乳腺癌病例分享
病例分享环节由河南省肿瘤医院陈秀春教授主持，河南省肿瘤医院朱久俊教授汇报了一例HER2状态由阴性转为阳性的早期乳腺癌病例。患者为53岁、未绝经女性，新辅助化疗前临床诊断为右乳腺癌cT2N2M0 IIIA期 Luminal B型（HER2阴性）。详细病例资料如下，查体：双乳对称，皮肤无红肿，双乳头无凹陷，无溢液。右乳内上象限距乳头约4cm处可触及一肿物，大小约5×4cm，质中，边界欠清，活动欠佳，右腋窝可触及一融合肿大淋巴结，大小约2.5×2cm，活动可。左乳未触及明显肿物。左侧腋窝及双侧锁骨上区未触及明显淋巴结。
彩超：右乳内上象限见大小约45×35mm肿块，形态不规则，边界欠情，BI-RADS 4c级。右腋窝可见多发肿大淋巴结，其一约18×15mm，其二约14×13mm。右锁骨下低回声团，大小约11×5mm，肿大淋巴结待排。
钼靶：右乳内上象限范围约5×4cm高密度影，伴细小多形钙化，BI-RADS 5类。右腋窝多发肿大淋巴结。
MRI：右乳内上象限肿块，边界不清，范围约49×27×21mm，BI-RADS 5类。右腋窝散在淋巴结，部分肿大，转移可能，大者短经约16mm。
CT、ECT等：未见远处转移。
穿刺病理：右乳非特殊型浸润性癌，组织学分级II级；右腋窝淋巴结癌转移，右锁骨下淋巴结未见癌。IHC：ER（95%），PR（<1%），AR（80%），HER2 (2+)，Ki67(80%)，CK5/6 (-)，EGFR(-)。FISH评估细胞30个，信号点状分布，HER2信号147个，CSP17信号105个，Ratio值 1.4，平均HER2拷贝数 4.9；结果：结合免疫组化，HER2状态判为阴性，17号染色体为多体型。
新辅助化疗：“TE方案”6个周期
新辅助化疗后行腔镜辅助下腋窝入路非溶脂法保留乳头乳晕乳房切除术加腋窝淋巴结清扫术加即刻假体联合补片乳房重建术，术后病理显示右乳非特殊型浸润性癌残留，单个病灶，大小约15×8×5mm，MP 4级；细胞退变明显，脉管癌栓（+）；右侧乳头后方切缘阴性；右侧腋窝淋巴结2/17，阴性淋巴结可见化疗反应。右侧乳房原发肿瘤病灶新辅助化疗后肿瘤退变明显，无法进行组织学分级及免疫组化分型，用阳性腋窝淋巴结组织标本进行免疫组化分型显示ER（90%）、PR （<1%）、AR（60%）、HER2 (2+)、Ki67(约2%)、CK5/6 (-)、EGFR(-)。FISH评估细胞30个，信号点状分布，HER2信号300个，CSP17信号120个，Ratio值 2.5，平均HER2拷贝数为10；结果HER2基因扩增，17号染色体为多体型。随后，朱久俊教授就该例患者的术后治疗方案提出了几个讨论点。
河南省肿瘤医院陈秀春教授
河南省肿瘤医院朱久俊教授分享的案例问题
病例MDT讨论
病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两个MDT团队的成员分别针对上述问题进行分析与探讨。
复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授
MRI在新辅助治疗前后的疗效评估与判定
尤超教授：该例患者术前基线检查无远处转移，临床上推荐行 MRI检查评估原发灶、区域淋巴结。对于肿瘤大小的评估，MRI评估时更需关注新辅助治疗后病灶残留或退缩的状态；对于腋窝淋巴结的评估MRI结合超声诊断效果更好；原发灶经MRI扩散加权成像（DWI）可进一步判断治疗后的残留与退缩。
郑冰洁教授：常规乳腺MR序列对乳腺癌新辅助治疗疗效评价指标主要是病变形态学及大小，除此之外还可注意扩散加权成像中ADC值变化情况。本例患者MRI复查表现为肿瘤体积明显缩小，同时还观察到肿瘤血供显著降低，动态增强MRI上肿瘤强化程度减低且强化模式发生改变，时间‑信号强度曲线类型由治疗前流出型转变为平台型，可进一步佐证疗效判断。
从病理角度解读新辅助治疗前后HER2状态的变化及相关病理检测指标
于宝华教授：HER2易存在异质性，患者原发灶的17号染色体为多体型，结合FISH结果与免疫组化（IHC）进行判读，原发灶HER2为阴性；新辅助治疗后，腋窝阳性淋巴结HER2判读后为阳性。鉴于新辅助治疗前患者的腋窝阳性淋巴结HER2状态未知，目前对于患者能否从HER2靶向治疗中获益尚无证据支持。
刘明阁教授：HER2表达存在空间和时间异质性。通过本病例HER2表达的变化，提示对转移病灶、新辅助治疗后的残留病灶、疾病进展的新发病灶等进行HER2的再检测是必要的。
假体植入的方法（一步法 or 两步法）
乔江华教授首先介绍了腔镜技术在河南省肿瘤医院乳腺科的开展情况，目前科室常规开展腔镜假体重建手术，腔镜保乳手术等。而在腔镜假体重建方面应结合患者乳房形态，皮瓣质量、切口位置等来选择手术方式。整体而言以胸肌前假体重建为主，而对于需要放疗患者本中心以一步法假体植入术为主，随着新型扩张器的可及，未来也会尝试两步法。
假体重建后的放疗选择—如何降低包膜挛缩等发生率？
陆寓非教授表示，放疗靶区勾画方式影响着假体植入重建术的成败，同时也对该例患者内乳区是否纳入放疗照射范围提出疑问。陈星星教授指出，鉴于患者术前诊断为cT2N2M0 IIIA期，且新辅助后未达完全病理学完全缓解（pCR）状态，对于患者全切术后辅助放疗指征的判定，指南推荐以术前最重分期进行判断。因此，放疗范围包括胸壁和锁骨区，内乳区域目前仍有争议，但结合患者乳腺肿瘤的局部与区域负荷情况及肿瘤所在位置，本人建议内乳区域应纳入放疗靶区勾画范围。
后续靶向治疗的策略选择
张崇建教授：经MDT讨论，建议患者后续行双靶治疗；对于内分泌治疗策略的选择，建议行OFS+AI+CDK4/6抑制剂治疗。
黄亮教授：若患者不行术后腋窝淋巴结免疫组化检测，根据术前的临床诊断应行卵巢功能抑制（OFS）+ CDK4/6抑制剂+内分泌治疗。但术后腋窝淋巴结检测呈HER2阳性，建议可选择双靶治疗+卡培他滨或CDK4/6抑制剂+双靶治疗，但仍需进行MDT作进一步讨论。
范蕾教授：若可获得术前腋窝阳性淋巴结HER2状态，可进一步指导临床用药；若无法获取到，可行CDK4/6抑制剂+双靶治疗策略。
刘真真教授：选择治疗方案的同时，还应考虑联合治疗时药物毒副作用的叠加及患者的耐受性等。
会议最后，邵志敏教授进行总结，首先，追踪新辅助化疗前腋窝阳性淋巴结HER2状态结果，以确认是否存在HER2异质性，为后续治疗决策提供指导；其次，乳房重建手术时在患者皮肤不缺损的情况下选择即刻乳房假体植入也是较好的方式；再者，后续治疗可选择序贯策略。在HER2状态存在异质性的情况下，可行德曲妥珠单抗（T-DXd）序贯CDK4/6抑制剂方案予以治疗。最后，邵志敏教授表示，期待河南省肿瘤医院乳腺科在刘真真教授的带领下，无论从学术还是专业技能方面均能更上一层楼。同时，也希望两个MDT团队不断携手，进行深入探讨与交流，为乳腺癌患者带来更精准的治疗决策。
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