在心血管相关风险慢病的药物治疗中，高血压与高血脂的共病问题是非常常见的，也有不少患者朋友，需要同时使用药物来进行降压降脂药物治疗，因此，降压药与他汀的合用也就不可避免。
他汀类药物与常规的降压药合用，多数情况下都是相对安全的，但也有一些常用的一线降压药，在于某些他汀类药物的联合应用过程中，会产生药物相互作用，从而加大药物的不良反应风险，甚至带来较大的用药安全性问题，这种情况就值得我们格外注意。
沙库巴曲缬沙坦和阿托伐他汀分别作为高血压及高脂血症的常用药物，有着明确的治疗作用。然而，伴随多病共存的患者群体中，这两种药物需联合使用的情况也越来越多，同时也出现了一些联合用药引发横纹肌溶解症的报道。本文结合研究数据及相关学术文献，探讨沙库巴曲缬沙坦与阿托伐他汀合用增加横纹肌溶解症风险的可能机制，并分析临床应对策略。
沙库巴曲缬沙坦与阿托伐他汀
在介绍药物相互作用之前，我们先来简单了解下这两个药物。
沙库巴曲缬沙坦是一种新型的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），由脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素II受体拮抗剂缬沙坦组成。该药物能够通过抑制血管紧张，改善水钠潴留，抑制交感神经兴奋等多重作用降低血压，是目前多个高血压指南推荐的一线降压药物，同时它在心衰治疗领域，也是很常用的“明星”药物。
阿托伐他汀是常用的HMG-CoA还原酶抑制剂，通过抑制胆固醇合成的关键限速酶，显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），并改善动脉粥样硬化，是心血管高风险患者长期使用的重要降脂药。
心力衰竭患者，高血压患者多伴随动脉粥样硬化性疾病或高脂血症，因此在临床治疗中，沙库巴曲缬沙坦和阿托伐他汀的联合使用相当普遍。然而研究表明，这种联合用药可能增加横纹肌溶解症的发生风险。
两个药物合用的风险
横纹肌溶解症是一种严重的肌肉损伤综合征，表现为骨骼肌细胞破坏、大量肌红蛋白及其他细胞内容物释放入血液，可能引发急性肾损伤、电解质紊乱及生命危险。其发病机制与肌肉代谢障碍、药物毒性、缺血再灌注损伤等因素有关。
药物诱发的横纹肌溶解症通常与肌肉细胞的毒性机制相关，包括：
- 药物对线粒体功能的损害，导致能量代谢紊乱。
- 离子代谢异常引发细胞凋亡或坏死。
- 药物间相互作用，影响代谢途径，导致药物蓄积或毒性增强。
阿托伐他汀主要通过肝细胞色素P450 3A4（CYP3A4）代谢，其活性代谢物也通过有机阴离子转运多肽（OATP1B1）介导进入肝细胞。
沙库巴曲缬沙坦的代谢涉及CYP3A4及OATP1B1转运机制，会显著抑制OATP1B1的功能，导致阿托伐他汀及其代谢物的肝细胞内浓度升高，从而增强药物的全身暴露水平。
沙库巴曲缬沙坦与阿托伐他汀合用时，由于OATP1B1转运受阻，阿托伐他汀在肝外组织的浓度可能异常升高，尤其是骨骼肌中的暴露增加，导致线粒体功能障碍、细胞代谢紊乱，从而引发肌肉细胞损伤甚至横纹肌溶解症。
阿托伐他汀用药的剂量越高，诱发横纹肌毒性风险也会显著上升。沙库巴曲缬沙坦通过加重这一风险机制，使横纹肌溶解的发生率进一步增加。
临床研究与病例报道
研究显示，沙库巴曲缬沙坦与阿托伐他汀合用患者中，横纹肌溶解症较常表现为肌酸激酶（CK）水平显著升高，同时伴随肌无力、肌肉酸痛等症状。在部分严重病例中，可发展为急性肾损伤，需立即停药并接受治疗。
一项在《European Heart Journal: Case Reports》上的病例报告了阿托伐他汀与沙库巴曲缬沙坦的联合使用导致的危及生命的横纹肌溶解症。该病例强调了在临床实践中高风险药物的联合使用时需谨慎监测患者的肌肉酶水平，以防止严重副作用的发生。
在另外的一些病例报道中，患者使用高剂量阿托伐他汀（≥40 mg/d）时合并沙库巴曲缬沙坦，较易出现横纹肌溶解症状。这些病例为临床实践敲响警钟，需要格外关注联合用药中的剂量选择和高危人群。
两个药还能一起吃吗？
当然上述病例并不是普遍现象，而是存在于相关个体的一些用药风险，因此，也并不是说由于有某些个体偶发这样的情况，就说明这两个药物就不能一起吃了，沙库巴曲缬沙坦与阿托伐他汀的联合用药还是非常常见的，也是可以合用的，但我们在联合用药前和用药的过程中，应该了解这4个方面的用药安全注意事项。
1. 做好风险评估用药前，需针对患者的病史、基础肾功能、肌肉代谢状态进行详细评估。高龄、肾功能不全及低蛋白血症患者是高危人群，更需谨慎联合用药。
2. 做好剂量选择对阿托伐他汀的初始剂量合理设定，建议尽可能从低剂量（如10 mg）开始，根据疗效逐步调整，同时强化监测。
3. 加强监测如果确需联合用药，应定期检测肌酸激酶（CK）、肝肾功能等指标，在早期发现横纹肌溶解或肾功能受损的信号。患者如出现肌肉酸痛、无力或压痛等症状，应立即就医并调整治疗方案。
4、合理选择他汀可考虑选择代谢途径不受沙库巴曲缬沙坦显著干扰的他汀类药物（如普伐他汀）。也可选择其他降血压或心衰治疗策略，避免药物间潜在的不良反应。
尽管沙库巴曲缬沙坦与阿托伐他汀联合用药的作用机制已部分明确，但还不能说这两个药合用就一定会引发用药风险，目前还缺乏针对不同人群、不同剂量条件下，横纹肌溶解风险的真实发生率尚待进一步评估。
因此，本文的主要作用是警示沙库巴曲缬沙坦与阿托伐他汀合用可能增加横纹肌溶解的风险。如果有正在服用这两种药物的朋友，在联合用药时应注意减少剂量、强化监测，并选用替代药物方案以确保治疗安全性。
参考文献：
[1] Kelvin Shenq Woei Siew, et al, Approaches to management of rhabdomyolysis as the adverse effect of drug interaction between atorvastatin and sacubitril/valsartan: a case report, European Heart Journal - Case Reports, Volume 6, Issue 3, March 2022, ytac091.
[2] Faber ES, Gavini M, Ramirez R, Sadovsky R. Rhabdomyolysis After Coadministration of Atorvastatin and Sacubitril/Valsartan (Entresto™) in a 63-Year-Old Woman. Drug Saf Case Rep. 2016 Dec;3(1):14.
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