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99mTc-PYP显像为正确诊断和评估ATTR-CA提供重要依据
心脏淀粉样变（CA）是一种浸润性限制性心肌病，由体内可溶性蛋白发生错误折叠形成不可溶的淀粉样蛋白纤维，沉积于心肌间质，进而引发心脏形态和功能异常[1]。根据沉积蛋白的成分，CA主要分为免疫球蛋白轻链型（AL）和转甲状腺素蛋白型（ATTR），这两型占所有CA的98%以上[2]。ATTR型根据是否存在遗传相关又可分为突变型（ATTRm）和野生型（ATTRwt）[2]。临床上ATTR-CA表现多样，易造成漏诊、误诊和延迟诊断，因此，提高临床医生对ATTR-CA的诊断和鉴别诊断的能力尤为重要。目前核素显像操作简便，准确性高，本文将介绍99mTc磷酸盐衍生物显像在ATTR-CA的诊断、鉴别诊断等方面具有重要价值。
图1：ATTR-CA的病理生理学概念图及常用非侵入性诊断技术[3]
99mTc磷酸盐衍生物诊断CA的优势
心内膜下心肌活检是诊断CA的金标准，但其为有创性检查，风险较大。99mTc磷酸盐衍生物显像是一种无创性检查，其操作简便，准确性高，对于CA的诊断及分型有较高的灵敏度和特异性，在一定程度上可替代活检，并且可进行疗效和预后评估。
99mTc-PYP诊断ATTR-CA原理
99mTc磷酸盐衍生物最早在核医学显像中主要用于进行骨显像及急性心梗显像。上世纪80年代初，有病例报告显示CA患者的心脏对99mTc-焦磷酸盐（99mTc-PYP）有独特的摄取模式，当与其他无创检查结果相结合时有助于CA的诊断[4]。2016年一项多中心的临床研究结果明确了99mTc-PYP/双羧基双磷酸盐（DPD）/羟亚甲基二磷（HMDP）心脏显像在无创诊断ATTR-CA中的价值[5]，引起了学界的兴趣和广泛关注。
目前，国内常用的99mTc磷酸盐衍生物为99mTc-PYP。心肌转甲状腺素淀粉样蛋白摄取99mTc-PYP的分子机制尚未阐明，其可能机制为99mTc-PYP能与转甲状腺素淀粉样纤维中的钙相结合。由于ATTR-CA病程长，淀粉样纤维沉积多，且淀粉样纤维中的含钙量高于AL-CA，因此ATTR-CA患者心肌摄取99mTc-PYP更明显。同时也说明AL-CA患者99mTc-PYP显像可呈假阳性，这也是临床诊断ATTR-CA时核素检查必须与血液学检查相结合的原因[6]。
图2：一例AL-CA患者99mTc-PYP心脏显像阴性[7]
99mTc-PYP显像方法
●显像前准备
患者无需禁食，停用降压、抗心衰、降糖及调脂药物。对于疑似CA患者，建议同时完善心电图、超声心动图、心脏磁共振及血/尿免疫固定电泳或游离轻链检查。
●显像流程
患者在静脉注射99mTc-PYP后1h和3h行心脏局部平面显像，3h局部平面显像完成后，行1次心脏断层显像，这是因为1h成像结果具有较高的检查灵敏性，而3h成像结果具有较高的检测特异性。此外，在有条件的中心可行1次全身显像，推荐在药物注射后1~3h显像，评估全身其他脏器受累情况。
图3：患者注射示踪剂后1~3h进行影像学检查
99mTc-PYP心脏影像图像判读
左室壁心肌是否摄取99mTc-PYP以及摄取程度，是ATTR-CA诊断和评估的关键。ATTR-CA患者左心室壁心肌摄取99mTc-PYP以弥漫性摄取为主，除室间隔外，很少出现局灶性摄取增高。
评价方式包括视觉评分法和半定量分析。
●视觉评分法
视觉评分法又称为Perugini法，通过观察平面显像，比较心脏区域与肋骨对99mTc-PYP的摄取差异，具体评分标准见表1和图4。临床研究显示，当Perugini分级为2分或3分时，诊断ATTR-CA的敏感性为91%，特异性为87%；同时结合血清或尿液中单克隆蛋白表现为阴性时，其诊断ATTR-CA的特异性和阳性预测值达到100%[8]。
表1：Perugini评分[8]
图4: 99mTc-PYP心脏图像的视觉评分法分级[8]
●半定量分析
半定量计算方法为在平面显像的心脏位置用圆圈勾画标准感兴趣区（ROI），勾画范围尽可能大，再将心脏ROI镜像到对侧胸部，计算每个ROI中的平均计数得到心脏与对侧肺摄取比值（H/CL，如图5）。当1h的H/CL≥1.5时，显像结果为阳性。研究发现采用此标准时，诊断ATTR-CA的敏感性为97%，特异性为100%，曲线下面积（AUC）值为0.992[9]。
图5: 99mTc-PYP心脏图像的半定量分析[7]
总结
99mTc-PYP显像在CA的诊断及分型中显示出较高的灵敏度和特异性，为ATTR-CA患者提供了一种更为简便、安全的诊断方式。对怀疑ATTR-CA、有ATTR-CA家族史或原因不明左心室肥厚的老年患者，应考虑使用99mTc-PYP显像。通过综合分析99mTc-PYP显像结果和其他相关检查，临床医生可以更加准确地诊断ATTR-CA，并评估其疗效和预后。
参考文献：
[1].中国医师协会超声医师分会心脏超声专业委员会. 心脏淀粉样变超声心动图规范化检查中国专家共识(2023版)[J]. 中华超声影像学杂志,2023,32(12):1021-1029.
[2].Pablo Garcia-Pavia, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2021 Apr 21;42(16):1554-1568.
[3]. Tahara N, et al. 99m Technetium-pyrophosphate scintigraphy: a practical guide for early diagnosis of transthyretin amyloid cardiomyopathy. ESC Heart Fail. 2022 Feb;9(1):251-262.
[4]. Wizenberg TA, et al. Value of positive myocardial technetium-99m-pyrophosphate scintigraphy in the noninvasive diagnosis of cardiac amyloidosis. Am Heart J. 1982 Apr;103(4 Pt 1):468-73.
[5]. Gillmore JD, et al. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016 Jun 14;133(24):2404-12.
[6]. Dorbala S, et al. Addendum to ASNC/AHA/ASE/EANM/HFSA/ISA/SCMR/SNMMI expert consensus recommendations for multimodality imaging in cardiac amyloidosis: Part 1 of 2-evidence base and standardized methods of imaging. J Nucl Cardiol. 2021 Aug;28(4):1769-1774.
[ 7]. Khor YM, et al. 99mTc Bone-Avid Tracer Cardiac Scintigraphy: Role in Noninvasive Diagnosis of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Radiology. 2023 Feb;306(2):e221082.
[8]. Khor YM, et al. 99mTc Bone-Avid Tracer Cardiac Scintigraphy: Role in Noninvasive Diagnosis of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Radiology. 2023 Feb;306(2):e221082.
[9]. Bokhari S, et al. (99m)Tc-pyrophosphate scintigraphy for differentiating light-chain cardiac amyloidosis from the transthyretin-related familial and senile cardiac amyloidoses. Circ Cardiovasc Imaging. 2013 Mar 1;6(2):195-201.
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审批编码：CN-149986 有效期：2025-12-12
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