11月23日，国家医保局发文称，在今年飞行检查中，发现部分医疗机构对自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任严重不到位。
国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局在今年4月就启动了医保飞检工作，同时梳理了常见的违法违规典型问题。向各地下发了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》，要求各省按照《问题清单》开展自查自纠，及时主动退回违法违规使用的医保基金。
清单共列出六个领域的67条问题，其中康复类就有16条。
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今年以来，康复方面违规被查的情况尤为突出。多家医疗机构在康复服务领域存在违规行为，包括但不限于虚报康复项目、夸大康复效果、违规收取康复费用等。
此次通报涉及的医院均存在违法违规使用医保基金的情况，但部分医院在规定时间内自查自纠退回的医保基金金额不到1%，有的医院甚至退回0元。一些医院出于经济利益考虑，存在侥幸心理，希望通过非法手段增加收入，而不愿主动退回违规所得。
国家医保局进一步表示，将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。
结合各地政策文件，不难发现“自查自纠”“主体自查”将成为医保基金监管的主要方式之一。那么，康复科应该如何顺应形势，做好自查自纠工作呢？
康复科如何开展自查自纠工作？
以下这些自查内容仅供参考，具体还需结合当地政策及客观实际来开展。
仪器设备
1.设备仪器是否与收费相匹配。
2.设备是否在有效期内，使用状态是否正常。
3.是否存在第三方投放、赠送设备。
4.仪器设备的三证资料是否齐全；采购手续、流程是否完备。
违规执业
由未取得诊疗资质的人员开展诊疗
1.由非专业人员开展康复治疗。
2.由康复技师开具康复治疗医嘱。
3.由非中医执业范围的医师开展中医诊疗。
超适应诊疗
开展的诊疗项目与治疗目的不符
1.开展的诊疗项目与使用设备的预期用途（适用范围）不一致。
2.治疗目的不属于治疗项目的适应症。
过度治疗
开展多个治疗目的近似的康复治疗、物理治疗、中医诊疗。如：同时开展“中频脉冲电治疗”与“中医定向透药疗法”；同时开展“运动疗法”“偏瘫肢体综合训练”等。
串换收费
不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的收费价格标准；或无收费标准的项目，但将其串换为目录内名称和价格标准进行收费。
1.设备类型与收费项目不匹配（包括一对一串换或者一对多串换）。
2.实际开展诊疗服务内容与收费项目规定的服务内容不匹配。
3.将使用耗材串换为诊疗费用。
重复收费
重复收取某个项目费用，或收取项目内涵中已经包含的项目费用。
康复诊疗、中医理疗项目内涵已经包含某个子项目或者某项操作，医院收取该诊疗项目费用后，又单独将其包含的子项目或者操作另行收费。如：收取“运动疗法（各关节活动度训练）”费用同时收取“关节松动训练”；收取“电针”费用同时收取“普通针刺”费用等。
虚计费用
实际未开展康复治疗、中医理疗收取相关费用。
1.未实施治疗，收取相应费用。
2.治疗收费数量超过项目实际开展数量。
超医保支付范围
开展康复诊疗，将不应纳入医保基金支付的费用纳入基金支付。
开展康复诊疗时候，超医保支付范围收取诊疗费用并纳入医保基金支付，如：部分地区开展“吞咽功能障碍训练”未满足医保支付范围“限三级医院康复科或康复专科医院使用。一个疾病过程支付不超过3个月。”收取费用后同时纳入医保基金支付。
分解住院
患者出院后，短时间内因同一疾病办理入院。
将属于同一疾病不同时期的治疗，将本应转科延续治疗的患者分解成两次或两次以上住院的行为，以获得更多数量的结算频次，从医保方获得更多的基金收入（此项应考虑当地康复病种的医保结算政策，如按床日付费则可不考虑此项违规）。
其他需要注意的情形
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗器械监督管理条例》等政策的相关规定，如：
1.因病案资料不完整（缺少医嘱、治疗单不完整、病程无记录、签字不匹配）。
2.开展各类康复评定（仪器平衡功能评定、步行表面肌电分析等），病案中缺少对应表单（报告）。
3.开展中医诊疗项目，病程中缺少辨证论治分析等。
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信息来源：国家医保局、康知了
编辑丨云自闲
本文系“康知了”综合整理创作稿件
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