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南充市医疗保障局
关于严禁年底违规突击使用门诊统筹基金的通告
为进一步规范定点医药机构及参保人员医保基金使用行为，防范出现违规突击刷卡（码）使用门诊统筹基金，切实守护好参保群众“看病钱”。现就将定点医药机构和参保群众注意事项通告如下：
一、各定点医疗机构、定点零售药店请注意：
1.不得以“统筹基金清零”等诱导参保人员冲顶门诊统筹年度限额违规集中刷卡（码）；
2.不得违反诊疗规范分解处方、超量开药、超限制开药、超药品使用说明书法定适应症开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3.不得收集、滞留参保人员医疗保障凭证（医保卡）；
4.不得将非医保报销药品或其他商品串换成医保药品报销；
5.不得传输虚假数据上传医保系统进行医保报销；
6.不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
7.不得以骗保为目的串换药品、耗材，将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算；
8.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
9.不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方等有关资料；
10.不得通过网络小程序人工智能自动生成处方，以药问医，将销售药品纳入医保报销；
11.不得违规销售与其性别或年龄段不相符超适用范围药品，并纳入医保报销；
12.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《医疗保障定点服务协议》约定的其他条款。
二、各位参保人请注意
1.不得为“清空”“冲顶”门诊慢特病和门诊统筹基金年度额度违规集中刷卡（码）购药；
2.不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
3.不得虚构医药服务项目，开具虚假发票或虚开发票金额申请纳入医保报销；
4.不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
5.不得使用本人医保卡（码）购买生活用品、保健品等非医保药品；
6.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定。
职工医保门诊统筹年度报销限额，是参保人在一个自然年度内，因患病在门诊就医购药按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个人必须要达到的报销标准。医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康可持续发展，各定点医药机构和参保人员要切实增强法律意识，自觉遵守关于医保基金管理使用的各项规定。各县（市、区）医保局要加大监督检查力度，发现一起，查处一起，严厉打击违法违规使用医保基金行为，共同守护好医保基金安全。
敬请广大参保人、定点医疗机构和定点零售药店共同监督遵守，努力营造诚信公平的就医、购药环境。若发现上述违规现象，请拨打举报电话：
顺庆区医疗保障局：0817-2808227
高坪区医疗保障局：0817-3338134
嘉陵区医疗保障局：0817-3855632
阆中市医疗保障局：0817-6301555
南部县医疗保障局：0817-5531913
西充县医疗保障局：0817-3957157
仪陇县医疗保障局：0817-7216072
营山县医疗保障局：0817-8220862
蓬安县医疗保障局：0817-8620585
欢迎广大群众依纪依法，实事求是举报反映定点医药机构（医院、药店）及其工作人员、参保人员等违法违规问题，举报情况一经查实，各县（市、区）医保局要按照《南充市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知》精神，对举报人予以奖励，对违法违规行为依法严肃处理。
南充市医疗保障局
2024年12月25日
来源丨南充市医疗保障局
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