近日，海南省医保局发布了《关于加强定点医药机构管理的通知》（以下简称《通知》），旨在建立更为完善的定点医药机构动态管理机制，推动医药行业高质量发展，同时提升医保基金的使用效率。
图｜网络
合理布局定点机构，优化资源配置
《通知》中要求，各市县医疗保障部门应立足区域内现有医保定点医药机构资源情况、服务半径以及服务人群数量分布等，结合医保基金收支、医疗机构设置规划等，科学合理安排地区定点医药机构资源。
定点医药机构资源相对饱和的地区，按照常住人口就医购药需求逐步优化布局及密度；相对不足的地区，对新开设符合规划要求的医药机构，优先纳入定点管理。
拟新增定点周边步行15分钟范围内有同类型定点医药机构的，原则上不再新增定点。城镇职工医保基金或城乡居民医保基金上年度出现当期收不抵支的市县，本年度应暂停新增定点医药机构。
由于人口增多等特殊情况确需新增定点医药机构的，由市县医保局会同经办机构提出建议，经省医保局、省级经办机构审核通过方可开展。
新设药店 “辅导期”6个月，规范运营引导
在“”定点准入”方面，《通知》新增了一系列条件，着重强调了专（兼）职医保管理人员的专业素养以及药品追溯码相关软硬件的配备。
申请纳入定点的医药机构，除需满足 “2 号令”、“3 号令” 规定的基本条件外，还应做到：
1. 专（兼）职医保管理人员参加经办机构组织开展的培训并考核合格；
2. 具备采集上传药品耗材追溯码的信息系统和硬件设备；
3. 出具服务承诺书，承诺内容包括但不限于纳入定点管理后应及时将追溯码信息和“进销存”台账信息归集至省级信息平台，实现“应扫尽扫、应传尽传”；
4. 合法经营和按要求提供的材料须真实、合法、有效等。
《通知》还要求，各市县医保局应加大对医保定点医药机构准入评估工作的指导监督，对经办机构降低准入评估门槛纳入医保定点的医药机构应及时给予纠正。
在“强化定点指导服务”方面，《通知》明确指出，对于新纳入定点的医药机构，设立6个月政策辅导期，各市县医保经办机构通过政策培训、上门宣讲、信息共享、检查提醒等方式，有针对性指导定点医药机构落实医保管理要求。
此外，政策辅导期内，定点医疗机构不予开通门诊慢性特殊疾病服务、省外异地就医服务（区域医疗中心除外）；定点零售药店不予申请“双通道”药店和“门诊统筹”药店。辅导期内，违反协议约定或违反医保政策规定的，医保经办机构应及时辅导、纠正，并加大政策辅导频次；违约情节较轻的，政策辅导期延长6个月；违约情节严重或问题整改不到位的，解除定点协议且1年内不得再次申请。
严审医保费用，违约金比例10%-30%
《通知》针对定点医药机构申报的医保费用，构建了严格的审核机制。各级医保经办机构将建立初审、复审两级审核制度，通过信息系统实现初审全覆盖，并对初审通过的费用采取不低于 5% 的随机抽查方式进行复审。
对同一法人主体投资举办的医药机构，费用审核中发现一家存在较多疑点的，应举一反三，加强对其他机构类似行为的审核。对定点医药机构药品和医用耗材进销存管理制度和落实情况进行核查，确保进销存台账中的药品和医用耗材相关信息数据与实际情况一致。
在门诊慢性特殊疾病服务方面，《通知》要求，加强门诊慢性特殊疾病服务监督管理，不符合资质条件要求或违反规定的定点医疗机构，不予开通门诊慢性特殊疾病服务。
经办机构应督促各定点医药机构严格履行医保协议约定，每年至少组织开展两次对定点医药机构协议执行情况的全覆盖检查，针对可能存在问题的医药机构，应提高检查频次，加大违约行为查处力度。
严格按照协议约定对违约医药机构进行约谈、暂停或不予拨付费用、不予支付或追回已支付医保费用、收取违约金、中止相关责任人员或所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务等处理，直至中止或解除医保协议。
值得一提的是，《通知》中明确要求，省级经办机构应指导各市县经办机构与定点医药机构及时签订补充协议，补充协议条款应包括但不限于违约金收取等内容。定点医药机构有违反我省定点医药机构医疗保障服务协议造成医保基金损失的，应当在追回医保基金损失基础上根据违约情形轻重支付违约金，标准如下：
1.作出不予支付或追回已支付医保费用处理的，违约金收取标准为违规费用的10%；
2.作出不予支付或追回已支付医保费用，给予中止协议处理的，违约金收取标准为违规费用的20%；
3.作出不予支付或追回已支付医保费用，给予解除协议处理的，违约金收取标准为违规费用的30%。
此外，对不按规定上传追溯码信息和“进销存”台账信息以及不履行承诺书承诺内容的定点医药机构，将中止医疗保障服务协议。
海南省医保局此次发布的《通知》，将通过优化定点医药机构布局、规范新机构运营以及强化医保费用审核等措施，进一步提升医保服务质量，保障医保基金的安全与合理使用，为广大参保群众提供更加坚实的医疗保障。
*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读
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