慢性冠状动脉综合征（CCS）的概念由欧洲心脏病学会（ESC）于2019年首次提出，涵盖可导致稳定型心绞痛的一系列病理生理范畴 ，是十分常见的临床类型。β 受体阻滞剂因其在控制心率、改善心绞痛发作频率等方面的显著疗效，长期以来备受临床认可，并在2019版ESC CCS指南中处于一线治疗地位。
2024年，两大权威指南——《2024ESC慢性冠状动脉综合征管理指南》1（以下简称：《2024 ESC CCS指南》）和《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》2（以下简称：《2024中国 CCS指南》）相继发布，为CCS的临床管理提供了新的指导策略。随着医学研究的不断进展，β受体阻滞剂在CCS患者中的应用策略是否发生了变化，以及中外指南在其治疗推荐方面是否存在差异？医脉通特邀浙江大学医学院附属第二医院蒋峻教授对两大指南进行全面解读，并重点解析有关β受体阻滞剂的应用推荐，以期为提升CCS患者的管理水平提供参考和指导。
专家简介
蒋峻教授
浙江大学医学院附属第二医院
医学博士，主任医师，博士生导师，浙江大学医学院附属第二医院心内科常务副主任，杭州市滨江区浙医二院经血管植入器械研究院副院长，国家重大科技专项首席科学家，中国心血管病杂志副主编
擅长复杂冠脉介入治疗，曾赴马来西亚、泰国知名心脏中心手术演示，获国家自然科学基金、浙江省重点研发计划项目支持，发表论文80余篇
任美国心脏病学会会员(FACC) 、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国胸痛中心执行委员会委员、浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省心血管疾病介入诊疗质控中心副主任
不谋而合，地位依旧——β受体阻滞剂屹立中外指南CCS治疗一线
随着CCS相关循证证据的积累，ESC时隔五年发布了《2024 ESC CCS指南》，我国也在2018年《稳定性冠心病诊断与治疗指南》基础上，采纳了ESC指南的CCS术语3，制定并发布了首部针对CCS患者诊断及管理的指导性文件——《2024中国 CCS指南》。两部新指南相较于既往指南实现了显著的更新与内容的广泛扩展，尤其是在CCS的定义、评估和诊断流程的精细化设计，以及管理策略的优化上，涵盖了CCS患者的全生命周期，包括合并症及特殊人群的最新管理建议。
两部新指南均为CCS引入了新的定义，将其描述为综合的临床表现/综合征，更好地反映了冠心病的持续病程和动态变化的性质，并概况出临床常见的5 种类型。对于CCS的治疗目的，两部指南均指出治疗的目标在于提高生活质量、预防不良心血管事件及改善预后。对于管理策略，两部指南详细介绍了包括缓解症状的药物治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、降脂治疗、抗炎治疗，以及血运重建策略。
值得注意的是，两部新指南在推荐β受体阻滞剂作为CCS一线治疗药物，改善症状，提高生活质量方面是一致的。此外，β受体阻滞剂还被推荐用于合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的CCS患者，且均为IA推荐。
《2024中国 CCS指南》
类别
等级
初始选择β受体阻滞剂可耐受的患者应逐步增加至推荐剂量
A
既往心肌梗死史，或合并左心室射血分数（LVEF）下降的CCS患者，在患者可耐受的情况下，建议调整β受体阻滞剂剂量使静息心率控制在50~60次/min
B
对LVEF≤40%的CCS患者，无论有无心肌梗死史，建议使用β受体阻滞剂，以降低主要不良心血管事件（MACE）风险
B
对于HFrEF和射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）患者，推荐使用β受体阻滞剂缓解心绞痛、降低心力衰竭住院率和死亡率
A
《2024 ESC CCS指南》
类别
等级
对于大多数CCS患者，建议使用β受体阻滞剂和/或CCB作为初始治疗，以控制心率和症状
B
如果仅使用β受体阻滞剂或CCB作为初始治疗未能有效控制心绞痛症状，应考虑β受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB（DHP-CCB）联合治疗，除外禁忌证患者
IIa
B
对于HFrEF的CCS患者，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i；达格列净或恩格列净），以及在病情稳定时使用β 受体阻滞剂，以降低心衰住院和死亡风险
A
现有的β受体阻滞剂多种多样，如何进行选择亦是临床实践中需要考量的重要问题。首先，不同亚型的β受体负责不同的生理功能，高选择性β1受体阻滞剂主要作用于心脏，降压护心安全性更优。比索洛尔作为临床常用的高选择性 β1 受体阻滞剂，其优势不仅在于高选择性，还具有高达约90%的生物利用度，首过效应低，使其受进食影响较小。而且，比索洛尔半衰期长达10-12h，药效持续时间长，可做到每日一次服药，平稳发挥药效。此外，因为比索洛尔可通过肝肾双通道均衡清除，且基本不受CYP2D6基因多态性影响，所以个体差异性更小，具有更一致和可预测的疗效及安全性，可以更好地控制心率、降低远期事件及死亡风险4-9。比索洛尔的疗效和安全性也经历了诸多临床研究验证：
➤TIBIS系列研究10-11：与基线相比，稳定性心绞痛患者接受比索洛尔治疗后心肌缺血总负荷降低69.6%，短暂性缺血发作次数和持续时间均显著减少。与硝苯地平治疗相比，比索洛尔治疗后缺血事件发生率更低（22.1% vs. 33.1%），无事件生存率更高。
图1 TIBBS研究结果
图2 TIBBS随访研究结果
➤真实世界BISO-CAD研究12：比索洛尔治疗 6、12 及 18 个月后，冠心病合并心绞痛患者静息心率较基线水平均显著降低（P 均<0.0001）；静息心率 < 65 bpm的患者，其复合心血管事件发生风险显著低于静息心率69～74 bpm的患者。
图3 BISO-CAD研究结果
➤英国 14 年真实世界研究13：总随访期间（≤14 年），与其他β受体阻滞剂或非β受体阻滞剂相比，比索洛尔可长期显著降低心绞痛患者多种心血管事件风险和死亡率。其中，比索洛尔治疗组死亡风险较非β受体阻滞剂降低50%，较其他β受体阻滞剂降低55%。
图4 英国14年真实世界研究结果：心血管事件风险
图5 英国14年真实世界研究结果：死亡风险
各抒己见，别具一格——我国指南指出BB+CCB SPC可助力依从性提升
尽管《2024中国 CCS指南》很大程度上借鉴了ESC指南的基本框架，但也基于我国临床常用的评估方式和现有可及的治疗手段进行了撰写，且引用了众多中国人群的大型临床研究，充分展示了“中国证据”3。此外，《2024中国 CCS指南》与《2024 ESC CCS指南》的不同之处还在于诊断流程、CCS 患者抗栓治疗用药策略和流程、特殊人群的管理策略等方面。
在诸多不同中，两部指南对于β受体阻滞剂在不同CCS人群中的推荐也存在些许差异，《2024 ESC CCS指南》推荐在治疗与冠状动脉/心肌血流储备减少有关的微血管性心绞痛（MVA）时，应考虑使用β受体阻滞剂来控制症状（IIa B）；对于CAD合并AF患者，根据LVEF，可以使用β受体阻滞剂、地尔硫䓬、维拉帕米或地高辛来控制心率。此外，对于CCS合并高血压的治疗，虽然中欧指南均推荐了β受体阻滞剂+CCB方案，但《2024中国 CCS指南》还指出采用其单片复方制剂（SPC）可以提高长期用药依从性，降低血压、心率和减少缺血发作。
比索洛尔氨氯地平片是目前唯一在中国上市且进入医保目录的原研β受体阻滞剂+CCB的长效SPC。在作用机制上，比索洛尔和氨氯地平两者强强联合，可对调节血压的交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和外周动脉血管这3个重要生理系统进行有效控制，协同降低血压和心率，提供心脏保护。此外，比索洛尔氨氯地平片通过独家创新专利解决化学不相容性，保障了组合物的稳定性。
一项大型非干预性、多中心队列研究证实14，对于冠心病合并心绞痛的患者，比索洛尔氨氯地平片较自由联合显著减少日均缺血发作次数达54.8%，并且心率、血压均得到显著改善。
图6 大型非干预性、多中心队列研究结果
除此之外，比索洛尔氨氯地平片整体安全性良好，不良事件发生率约为0.7%，严重不良反应发生率也极低15。在依从性方面，多项国外的研究显示，比索洛尔氨氯地平片的依从性良好，依从性高达98.1%16-19。
图7 验证比索洛尔氨氯地平片依从的研究结果
总结
《2024中国 CCS指南》与《2024 ESC CCS指南》在CCS定义、诊断和管理等方面的更新，彰显了心血管疾病管理领域的重大进步。两部指南均将β受体阻滞剂放在CCS一线治疗地位。比索洛尔作为目前国内上市的对β1受体选择性最高的β受体阻滞剂，可高效控制心率，改善心肌缺血，降低心血管事件及死亡风险。此外，我国指南建议合并高血压的CCS患者使用β受体阻滞剂+CCB的SPC，以提高长期用药依从性，降低血压、心率和减少缺血发作。比索洛尔氨氯地平片作为目前唯一在中国上市且进入医保目录的原研β受体阻滞剂+CCB的长效SPC，可有效降低缺血发作次数、血压和心率，且安全性和依从性良好，是CCS合并高血压等心血管疾病患者的优选药物。
参考文献：
1.Christiaan Vrints, et al. European Heart Journal, 2024;, ehae177.
2.中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志, 2024, 52(6): 13-38.
3.刘品明,等.中华心血管病杂志,2024,52(09)：976-979.
4.Smith C, et al.Cardiovasc Drugs Ther. 1999;13(2):123-126.;
5.中国高血压患者心率管理多学科专家共识(2021年版).中国医学前沿杂志(电子版)2021;13(4).
6.胡秀容,等. 中西医结合心脑血管病杂志, 2018, 16 (14): 2032-2036.
7.Bisoprolol-StatPearls-NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551623/
8.富马酸比索洛尔说明书.2023.4.24版.
9.β受体阻滞剂/钙通道阻滞剂单片复方制剂在高血压患者中的应用专家共识. 中华心血管病杂志(网络版), 2022,05(01):1-7.
10.Von A T. Journal of the American College of Cardiology, 1995, 25(1):231-238.
11.Von A T. J Am Coll Cardiol. 1996 Jul;28(1):20-4.
12.Chen Y, et al. Curr Med Res Opin. 2018 Feb;34(2):217-225.
13.Sabidó M, et al. Pharmacol Res. 2019 Jan;139:106-112.
14.A I Chesnikova,et al.Kardiologiia. 2014;54(9):17-23.
15. Ulrike Hostalek, et al. Cardiol Ther. 2015 Dec;4(2):179-90.
16.Hostalek U, et al. EC Cardiology 3.5 (2017): 196-204.
17.Czarnecka D, et al. Curr Med Res Opin. 2015 May;31(5):875-81.
18.Hostalek U, et al. Cardiol Ther 2015;4:179-90.
19.Chesnikova AI,Safronenko VA, Kolomatskaia OE.Kardiologiia. 2014;54(9):17-23.
热门跟贴