国内首位开“生死课”的老师
讲授“死亡”25年
作者丨胡宜安
2000年，广州大学教授胡宜安开始在学校讲授生死学，成为国内首个在大学课堂设此课程的老师。后来，这门课成为大学最火爆的选修课之一，据说每年落选的学生可绕操场一圈，很多学生宁可不要学分也要来旁听。 在新书《40堂生死课》中，他从生、老、病、死四个维度，系统探讨年龄焦虑、社会养老、居丧体验、安宁疗护、死亡尊严等与每个人息息相关的问题。
怎么面对“死亡焦虑”？
临终时，我们如何才能坦然？
亲人离开时，我们怎么做才能好好告别？
下文回应了这些“人生的终极问题”。胡宜安认为，个体是能够做到坦然面对死亡的，他说：“在临终之际对自己的人生做一个了结，即道爱、道谢、道歉、道别，方能死而无憾。”
本文摘选自《40堂生死课》。
01.
如何应对死亡焦虑
“死亡学习”和“死亡实践”
我们为什么会有死亡焦虑？
死亡焦虑首先源于人们对于死后世界的无知。
面对死亡的焦虑，是一种本体性的、根本意义上的焦虑。关于死亡及死亡之后的世界想象的相关认知，远超出常态思维和人类理性的限度。
在现实生活中，焦虑的本质是对未知的惶恐，比如，某人参加了公考，在结果公布之前，他陷入深深的焦虑，所焦虑的是结果不可知。当然，经过向其他人咨询公考的相关情况，他增加了对公考的认知，焦虑可以得到缓解。
然而，死亡焦虑所焦虑的不单是对死后未来无知的焦虑，而且是对死亡本身的焦虑。
没有人能够避免死亡，这才是最令人难以排解之处。没有谁能在死后给在世的人们带来只言片语，我们永远处在对死亡的无知状态，这岂能不引发人的焦虑？
死亡焦虑本质上是一种难以言说的对终极问题的焦虑。死亡是一种从未有过的体验，对个体而言，死总是第一次也是最后一次的经历，因而，死亡带给生命的改变根本无法表述，不是凭经验就能解决的。
对家人的担忧，也会让人陷入死亡焦虑之中。郑晓江教授则指出，死亡焦虑还源于个体未尽人伦之责的惶恐。人们对自己在人间未完成的责任会产生强烈的焦虑。这种情绪会引发临终者心灵的不安，从而降低人生与死亡的品质。
人面对死亡时之所以会产生对亲人的强烈的愧疚，主要是因为尚有很多必须做而又未能做的事情，它们汇聚成一种揪心之痛，一种渴盼完成而又无能为力的焦灼感，并使人们的整个身心陷入不安之中。
↑《遗愿清单》
我们如何才能不焦虑？
想要面对死亡而不焦虑，就要接受死亡，但接受死亡并不意味着消除对死亡的焦虑。事实上，我们正是通过对死亡的焦虑体验，才能最终走向对死亡的接受。更何况，生命的存续与完善也离不开死亡焦虑的内在驱动。
因此，我们应在努力培养自己对死亡的接受能力的同时，坦然接纳自己恐惧死亡的本能，不必为此忧心忡忡。
要以积极的心态看待这种恐惧，并对别人的恐惧保持共情，这才是我们应有的态度。也只有这样，才能真正做到向死而生，找到缓解死亡焦虑的良方。
摆脱死亡焦虑的关键在于建立对死亡的理性自觉，即培养接受死亡的理性能力。对死亡的理性认知需要通过死亡学习来建立，这一过程也可称为“死亡教育”。
死亡是不能预先去体验的，所以我们必须把死亡当作一个切身的问题，不仅要去探索生与死的意义，而且要时刻保持自觉，为自己及他人的死亡做好心理准备。
死亡教育具有显著的储备效应。所谓储备效应，是指当个体面临特殊时期——尤其是经历生命无常或死亡提醒，能够凭借长期在家庭环境中所感受与领悟到的生死智慧，从容、坦然地面对生死问题，从而获得超乎预期的积极转变。
死亡焦虑本质上是一种深层的生命信仰危机，只有建立坚定的生命信仰才能缓解这种焦虑。但需要注意的是：这种信仰并非通过冥思苦想就能获得，而是源于生活实践。
当你用心生活时，终会发现生活的真相，这些真相多是借助生活中的苦难体验呈现的。
当真正经历过生活洗礼后，人便会逐渐走向理性成熟，正如罗曼·罗兰所言：“真正的英雄主义是得知生活的真相之后依然热爱生活！”这正印证了“曾经沧海难为水”的深刻哲理。
生命的信仰并非轻而易举便能建立。瑞典导演英格玛·伯格曼在《第七封印》里告诫人们：“信仰就像躲在暗处的爱人，任凭怎样呼唤也不现身。”
这句话或许是一个提示：既然呼唤无果，不如亲身走进黑暗。毕竟，不走进黑暗，怎能见到光明？活着，经历并思考苦难，当你真正穿越生命的至暗时刻，信仰便会降临，赋予你力量。
死亡实践也是缓解死亡焦虑的有效方式。这里的“死亡实践”包括死亡游戏和死亡体验活动，泛指一切以死亡为主题的行为或体验。
法国医生兼作家安德烈·吕兰曾提出一个简单的建议——不妨去墓地走走，提前适应死亡。而现代人发展出的各种死亡体验，如死亡游戏等，也能缓解对死亡的恐惧与焦虑。
民俗活动也有些非常重要的死亡实践。从人类学的角度看，民间有关死亡的节日具有帮助人们克服死亡恐惧、接受生死自然规律的功能。例如墨西哥的亡灵节，以及中国传统民俗中多样的鬼节礼俗，这些民俗既能表达对逝者的怀念，更能帮助我们适应死亡的种种意象，在一定程度上产生缓解焦虑的疗愈效果。
02.
面对死亡如何坦然
临终者不是在“等死”
人们是如何走向死亡的？
这个问题有两个层面：一是个体如何在心理层面接受死亡，二是个体在临终过程中所表现出的状态。前者涉及临终心理，后者涉及临终质量，而这两个方面实际上又是交融在一起的。
临终面对的是生命终结的死亡，是生彻底退出的过程。很多时候，我们将临终等同于垂死，两者都是生命不可逆地走向死亡，但两者又有区别：临终在时间上应该长于垂死，强调死亡的过程性，而垂死则强调死亡的临在性，大概属于临床死亡期。
如何界定生命临终？
界定生命临终是一件严谨且严肃的事情。临终就是指临近依靠医学科学的诊断确定的患者的存活期限，它包含三个最基本的条件：第一，在现有医疗技术下已无存活之可能；第二，已进入不可逆的死亡过程；第三，生命剩余时间不多。
在现代医学精确诊断下，当疾病发展到无法治愈阶段时，通常可根据身体主要器官功能与疾病发展程度推测大致的存活时间。
临终是对生命的限定阶段。因此，准确界定生命临终期非常重要。无论是古代社会还是现代社会，个体一旦进入临终期，医疗行为便告终止。对个体而言，面临生命大限将至，如何走向死亡是每个人都必须面对和解决的问题。
如何理解临终的本质？
临终的本质就是“我的死”的来临。
伊丽莎白·库伯勒-罗斯告诫我们：理解临终的本质，我们不要从护士的角度，亦不要从医生的角度，更不要从家人的角度来看，而是要从病人的角度来看。
我们要明确的是，关于生命临终，最大与最根本的难题是个体如何面对自己的死，这是一个人真正的死亡，也是一个人自己的死亡，是平生唯一的，也是最后的死亡。世界上，没有什么比这个给自我造成打击更大的了。
人的生命临终是生与死的最后交会，它是生命的最后阶段，是走向死亡的过程。因此，生与死的矛盾与纠葛贯穿于生命临终过程中，而生死矛盾的终结就是死亡的真正来临。
这就是所谓的绝对死亡，是将生彻底清除的死亡，是哲学家费尔巴哈所说的“死亡的死亡”。谁人不怕，何人不惧？
个体临终心理是怎样的？也就是说，他的本能反应是怎样的？
临终心理，本质上是指个体步入生命临终阶段时，对待死亡的心理变化过程。
由于受到传统文化影响，我们对死亡普遍采取回避态度，对临终心理的探讨也就相对缺乏。相对而言，国外学者对临终心理的探究更具代表性，为我们理解临终心理提供了很好的参考。
临终心理研究始于心理学家伊丽莎白·库伯勒-罗斯，她从1965年开始，在芝加哥大学医学中心对200多位临终病人进行临床观察研究。
通过与这些病人进行深入、系统的交谈，并开展细致的观察，她收集了描述性研究资料，最终整理成《论死亡与临终》一书。该书于1969年出版，首次提出了临终心理五阶段理论。
她的研究告诉我们，当一个人被告知患上绝症时，其内心不可避免地会经历一系列的发展过程。她将其描述为五个阶段。
第一个阶段是否认期，表现为拒绝或怀疑诊断结果，试图推翻自己患上绝症的结论。
第二个阶段是愤怒期，表现为抱怨命运的不公，怨天尤人，甚至无理取闹。
第三个阶段是协商期，表现为试图与外界讨价还价，延缓死亡的到来。
第四个阶段是抑郁期，此时病人有一种巨大的失落感，沉默寡言，对一切事物都很冷漠，周围事物很难激发他们的兴趣。
第五个阶段是死亡接受期。走向死亡的临终者发现自己那种“超脱现实”“超脱自然”的需要压倒了一切，心境产生了巨大的转变，表现为平静地接受“死亡”到来，他也许会说：“我累了，操劳了一生，现在该休息了，也需要休息了。”
对病人来说，这是人生漫长旅程最后的平静与休息。伊丽莎白·库伯勒-罗斯认为，这种心境的发生，是生命最后阶段的“成长”，是人的生命即将跨入死亡门槛时的最后一次升华。
当然，具体的个人情况各不相同，并不是每位临终者都会完整地经历这五个阶段。
对临终心理的研究，众多医学家和心理学家从不同角度与不同层面展开，因而得出不同的结论。这从一个侧面说明了人们临终时复杂的心理过程。但无论情形如何复杂多样，总体来说，通常会经历由抗拒到妥协，最后到接受的过程。
↑心理学家伊丽莎白·库伯勒-罗斯
究竟有哪些因素影响着个体临终心理？
首先是客观因素。同为疾病，慢性疾病到了疾病末期即是临终期，个体心理反应不会太剧烈，而是较平缓与平和；而突然间被告知患上绝症，则往往是一生中断崖式的生死遭遇，其心理反应便会很强烈。
其次是主观因素。临终心理与过去的个人心理储备相关。一个人如果接受过生死教育，或者对死亡有较理性的认知与觉悟，具有相关的知识储备，那当他临终之时，他多半会处变不惊，冷静以对。相反，若平时对生死话题敏感而忌讳，一旦获知自己患上绝症，其心理反应必定强烈而复杂。
最后是人际关系。这包括家庭、亲友的互动。在充满家庭关爱、亲友思想开放、关系和谐的环境下，个体能够坦然面对死亡。相反，若独自面对临终，往往会表现出强烈的死亡焦虑与内心恐惧。
关注与了解个体临终心理意义重大。
临终心理的研究，对于人类认识自身的死亡具有不可低估的理论意义。
纵观历史，人类并非一直是将垂死者当人看待的。在东西方历史上，都曾经有过关于弃老、将垂死者抛弃的习俗。在原始社会早期，当部落面临食物短缺时，将病弱之人杀掉更是一种常见选择。
随着人类社会生产力的发展以及文明的进步，才逐渐形成尊重老人、善待病患的道德与文明。而对临终者心理的研究，是人类文明发展到20世纪60年代才出现的。
临终心理理论为家庭和社会对临终病人实施人道化对待提供了理论依据，它告诉人们，垂死者也具有完整的人格，从而将生命的尊严还给临终者。
在过去相当长的时间里，虽然我们对临终病人秉持尊重、关怀与爱的道德伦理，但对临终者作为一个完整的人却了解不够。
更多的时候，临终者被理解和建构为一个“等死”的角色。比如，在很多情况下，步入临终阶段后，个体的所有诉求都理所当然地被家人或照顾者包办，临终者似乎只是一个被动接受照顾的对象，这种“被关怀”难免剥夺了生命个体的主体资格。
显然，这不符合现代社会的生命丰富性、复杂性与个性化需求。
生命个体理应在自己的临终阶段表现出自我的人格诉求，并得到承认与尊重。而要做到这一点，我们就要进入临终者的内心世界，了解他们面对死亡的复杂心理情绪。
对临终心理的研究表明，死亡本质上是生命的有机构成部分，任何一个人，在进入临终过程之后，只要这一过程尚未结束，我们就应该将其视为完整的人，给予其尊重，了解其当下的内心需求，为其提供人性化的照护，从而帮助其安详地走向生命终点。
03.
怎样和亲人好好告别
学会陪伴，学会放手
↑《遗愿清单》
人一出生，便踏上了一趟没有返程的生命列车，生死交替是这趟生命列车上不断上演的剧情。可以说，人生是一场告别的盛宴，也是一趟追求善终的修行。
我们应该怎样面对亲人的离世？什么样的告别才是最好的告别？这是每个人都必须面对并予以解决的问题。
世上有两种告别：无准备的告别和有准备的告别。
最令人悲痛的是无准备的告别，这是一种生与死之间的断裂，逝者临终得不到生者眷顾，生者对逝者最后的遗愿无从知晓。这是死亡突然发生所导致的没有过程的断裂式告别，它往往令我们措手不及，给我们带来巨大的丧失创伤。
无准备的告别本质上就是不告而别，给我们无法承受的悲伤。
而有准备的告别，是在长期相处之后，死亡来临时，逝者坦然，生者释然，是生与死之间的和谐相融。
对传统中国人来说，有准备的告别就是一种福气。在敦煌壁画中，有一幅题为《自行诣冢》（约公元781—847年间）的作品，这是我国现存较早描绘生命临终时生离死别的珍贵画卷。
↑榆林窟第25窟“老人入墓”图
画中一位银须飘逸的老人端坐在坟茔中，与家属亲友告别，老伴以袖掩面，面容悲怆，而老人神态安详，拉着老伴的手嘱托后事。这幅画生动地表达了人们对死别的真实感受，画面庄严而美好。
如果承认死亡是生命的本质，就必然认识到临终告别是生命中的自然与常态；发生在生命常态中的告别，也必然是有准备的告别。
那么，我们就不应该等到亲人离开时才草草告别，而应该趁亲人在世时，陪伴他们走过生命最后的旅程，充分地表达爱与被爱。当父母子女间填充着陪伴与爱时，又何来死不瞑目的离世之憾？何来不堪忍受的丧亲之痛？
有朋友感慨道：“有时间的时候不懂得陪伴，懂得陪伴的时候没有时间。”这句话深刻而精辟地表达了因未做好准备而告别的人生遗憾。
人为什么需要陪伴？我们面临着怎样的现实困境？
我们必须明确的是，陪伴既是一种现实的生命关系，也是一种长期的生命过程。作为生命关系，它内在地包含生死关系；而作为生命过程，它则始终伴随着生死的相互作用。
我们正处于生命陪伴“有始而无终”的现实困境。古人说“靡不有初，鲜克有终”，我们对新生命的降生无不欢欣鼓舞，给予无微不至的照顾与陪伴，然而对正走向生命终点的亲人却往往疏于照料，这不能不说是种遗憾。
正是这种处境造成了无准备之告别的悲伤苦痛。因此，要想摆脱这一困境，必须重视对日渐衰老的父母的陪伴，真正做到“你养我小，我养你老”。
突然有一天，你会在不经意间发现一些平日没有注意到的真相：母亲老了，动作不再敏捷了，父亲不再如往昔那般强壮有力了，干活不多久便气喘吁吁。这就是歌曲《烛光里的妈妈》、朱自清的散文《背影》中所描绘的。
我们观察到的衰老意象无疑是一次死亡提醒，它告诉我们：我们的生命与亲人的生命并不是不相交的平行线，而是息息相关。
这就是我们谁都不愿意接受，却实实在在地发生着的人生困境：当我们正处在生命上升期时，我们的父母却正步入生命的晚年。我们与父母的生命轨迹似乎朝着相反的方向行进，我们的每一次生命的成长，无不以父母生命的减退为代价和前提。
老去是无情的宿命，谁也无力阻止，但我们不能无动于衷。
所谓“树欲静而风不止，子欲养而亲不待”，尽孝要趁早。就像所有的父母都不愿缺席子女的成长，我们也不应缺席父母的衰老。至亲之情不应该是看着彼此渐行渐远的背影，而应该是“你养我长大，我陪你变老”。
衰老中的父母内心往往充满着矛盾：一方面，他们对家庭充满愧疚，总觉得不仅不能再为家庭做贡献，反倒成了家庭的负担；另一方面，衰老令他们的世界风雨飘摇，他们对家庭、对子女的依赖越来越强烈。这种心境很容易导致父母产生断崖式的衰老体验。
而来自子女的陪伴则能告诉他们：“有我在，我会一如既往地爱着你们。”这无疑是父母那艘风雨飘摇的生命之舟里的压舱石，是对他们最大的慰藉。
因为子女的陪伴就是他们的依靠，这让他们知道自己并不是老无所依。即便他们面临死亡，家庭的爱依然还在，这令他们无所畏惧，他们会变得积极，享受晚年生活，在衰老的过程中优雅从容。
在这趟没有返程的生命列车上，总会有人先于我们下车，包括我们的父母。纵然有万般不舍，我们也无法抗拒。当亲人深受疾病困扰而康复无望时，我们应该如何面对？
在亲人疾病终末期，懂得放手或许是最好的告别。
医学能医百病，让人不死吗？对此，我们必须理性地做出回答。
现代人的正常死亡多为疾病所致，在城市化程度较高的地区，约85%的病人在医院去世。这是一种看似矛盾的现象：医院是救死扶伤的地方，却也是许多人走完生命最后旅程的地方。这看上去与很多人“医乃活命之术”的观念大有出入。
实际上，面对疾病与死亡，医者也有万般无奈。美国医生爱德华·特鲁多的墓志铭写道：“偶尔是治愈，常常去帮助，总是在安慰。”
这句话精辟地揭示了医学的本质。医学怎么能是活命之术呢？
“偶尔是治愈”，治愈是小概率事件。从生命必死的意义上讲，医学在治病救人方面所产生的作用是相对且有限的，并不能从根本上杜绝疾病的发生从而抑制死亡。
从终极意义上讲，医学不能治愈一切疾病，不能治愈每一个病人。因此，不要盲目夸大和相信医学的“本事”，更不要对医学产生不切实际的幻想。
“常常去帮助”，从旁帮助是大概率事件。从古至今，一切医学技术都是对身处困境者的帮助。医学的作用只是帮助而已，不必渲染夸大其“神奇”。通过医学的帮助，人们才能够找回健康、保持健康、传承健康。
“总是在安慰”，这是医生的绝对状态。面对生命必死的命运，医学应当有的人文精神，是在生命平等基础上的情感表达。安慰是医学的一种神圣责任，它应饱含情感，绝不能敷衍了事。
医学人文学者王一方教授曾指出，其实医生还有另一重身份，即“冥河摆渡人”，摆渡人的工作不是绝地反击，也不是逢凶化吉，而是深情地陪伴、呵护、见证，给病人带去魔法般的安慰，让病人与死亡和解，从而获得灵魂的安顿。
由此可见，敬畏生命、尊重自然是医生的根本立场与情怀，也是对医学进行价值评估的依据。在此基础上，我们应该如何面对亲人的疾病末期呢？治疗还是放弃？
在现实生活中，我们总面临着生死难两安的困境：一方面是临终病人家属陷入“继续治疗还是放弃”的两难抉择，另一方面是临终病人在生命末期的生存质量普遍低下。
在亲人疾病末期，放手也是爱。
既然病人已进入不可逆的临终时期，就可以考虑放弃无意义的治疗，以姑息疗法替代创伤性治疗。姑息疗法旨在将人生最后的有限时间留给患者自己去支配，而不是浪费在“象征性”的医疗抢救之中。
“象征性”的医疗抢救不仅占用了病人生命的最后时间，而且往往令其身体受损，毫无尊严，明智的家人理应认识到这一点，与医护人员共同做出最符合患者利益的选择。
在现实中，也有不少因为家人的明智决定，病人的临终质量得到极大的提升的实例。比如，在2011年，浙江大学有位医学博士，在得知父亲身患恶性肿瘤且已是晚期之后，决定拒绝“象征性”的抢救，要让老人安静离世。
他没有选择放疗化疗，而是把父亲送回了浙江诸暨老家，让父亲安享最后的人生。他一直陪着父亲待在老家，每天都有老朋友前来拜访，他们一起下下棋，钓钓鱼，想吃就吃，想喝就喝。最后，他的父亲有质量、有尊严地度过了生命的最后阶段，从容离世。
如果我们站在临终病人的角度，遵循并服从生命必有死的自然法则，或许我们就会明白，放手才是最好的决定。
美国作者玛丽·凯瑟琳·菲什在《直到地老天荒》中记载了她深爱的丈夫汤姆在罹患脑瘤后，她与丈夫共度的最后岁月：
“在汤姆生病的过程中，我的想法不断改变。起先我希望他能够痊愈；然后我接受他会有‘缺陷’的事实，只是希望他能活着；接着我开始接受他将要死去的事实，希望他能够舒服点；再然后我知道我能给他带来的舒服极为有限，死亡是自然提供给他的最好的解脱。”
↑《寻梦环游记》
放手并不是无可奈何之举，而是一种积极的选择。放弃不必要的、无意义的治疗，使病人从层出不穷的医疗束缚中解放出来，将生命最后的宝贵时间还给病人，让病人能在生命的最后时光，从容地安排自己的生活：做自己想做的事，如修改自己的遗嘱，安排自己的后事；处理自己的世俗事务，如过往的人际冲突、情感上的恩怨等；见自己最想见的人，说最后要交代的话……
在临终之际对自己的人生做一个了结，即道爱、道谢、道歉、道别，方能死而无憾。
道爱，就是道尽未了情：不论是病人还是亲友，都要抓紧时间将心中的爱与感激表达出来，让美好的感情延续。人们在理解和接受生命只剩下最后一段时间后，都能向关心的家人和朋友发自内心地表达爱。
道谢，就是由衷地对亲友表达自己的谢意。生命的最后一刻，最牵挂和最想倾诉的对象就是与自己一生息息相关、同甘共苦的家人。家人和朋友的陪伴与支持自然是要由衷感谢的。
道歉，是生命最后阶段的自我救赎。内容包括因未能对长辈或晚辈尽责、因过失给别人造成伤害、因生病拖累家庭以及不能继续陪伴亲人等内心所负的歉疚。将心中的歉意和愧疚道尽，才能卸下心灵的包袱轻松上路。
道别，是跟亲友做最后的辞行，是个体的灵魂飞跃。经过道爱、道谢与道歉，尘缘已了，已无牵挂，是时候作别了。道别并不是生死两断，而恰恰是以另一种方式延续生命间的联系，其所表达的是一种对死亡的豁达，给予活着的人以心灵安慰，从而达到生死两安的境界。
“我爱你”“谢谢你”“对不起”“再见”，在自己临终之际，能说出这些话，才是真正完美的结局。
如果我们让病人最珍贵有限的时间被无意义的治疗所占据，那将是何等的遗憾！因此，面对亲人的临终时刻，摆脱“继续治疗还是放弃”的自设困境，在亲人疾病末期选择放手，让亲人得以从容告别，这或许是我们能获得的最大安慰。
胡宜安｜著，文章选自《40堂生死课》
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