文 | 名医大典首席观察员宋婉薇
图 | 微摄
2025年，全国医保系统持续深化“零容忍”打击欺诈骗保专项行动，全年共核查定点医药机构48.9万家，处理违法违规机构7.3万家，追回医保基金286.5亿元，同比增长15.2%。其中，涉及医疗器械及关联诊疗项目的骗保事件占比达32.4%，涵盖耐用医疗设备（DME）虚假申领、诊疗项目串换、耗材违规结算等多种类型，暴露了医疗器械产业链各环节的监管薄弱点。名医大典结合国家医保局、司法机关及国际监管机构官方通报，梳理2025年十大典型欺诈骗保事件，聚焦涉事企业与机构责任，剖析事件本质。
一、美国Pharma Gears公司近3000万美元耐用医疗设备骗保案
2025年2月，美国司法部通报，Pharma Gears公司及RR Medco公司所有者拉朱·沙玛，因涉嫌 conspiracy to commit health care fraud，被提起刑事诉讼。经查，2021年2月至2025年2月期间，沙玛主导团伙向 Medicare 虚报近3000万美元（约合人民币2.17亿元）的不必要耐用医疗设备费用，涉及背部支架、膝盖护具等矫形器械。涉案企业通过虚构患者需求、伪造诊疗记录，向无需此类器械的受益人强制配送设备，再骗取医保报销，非法所得被用于购买法拉利、奔驰等豪车及劳力士手表。目前沙玛已被逮捕并取保候审，案件进入司法审理阶段，涉案资产被依法冻结。
二、贵州六盘水水矿医院虚构康复器械诊疗项目骗保案
2025年6月，贵州省六盘水市医保局根据群众举报，查处水矿医院虚构诊疗服务项目骗保案，其中核心违规行为集中于康复器械使用环节。经查，该院康复治疗师在无实际服务的情况下，虚构“磁热疗法”等器械诊疗项目，虚增治疗穴位数量骗取医保结算；部分医生休假期间仍有器械诊疗查房签名记录，涉及违规结算金额87.73万元。六盘水市医保局责令该院退回医保基金损失，并处骗取金额5倍罚款438.67万元，对负主要责任的2名医生分别记11分、10分，暂停医保支付资格6个月、3个月，案件线索同步移送公安及卫健部门。
三、辽宁抚顺博爱医院串换器械相关诊疗项目骗保案
2025年9月，辽宁省抚顺市医保局根据国家医保局飞行检查线索，查处博爱医院串换诊疗项目骗保案。该院通过诱导参保人虚假就医，将细胞浴、足浴等非医疗美容项目，串换为中医理疗器械诊疗项目（如针灸仪、推拿床辅助治疗）进行医保结算，违规骗取医保基金5.42万元。抚顺市医保局责令该院退回涉案基金，并处骗取金额5倍罚款27.08万元，解除医保服务协议；对涉事医保医师岳某记11分，暂停医保支付资格6个月，涉嫌犯罪线索移送公安机关。
四、重庆潼南薛家村卫生室虚计理疗器械项目收费骗保案
2025年4月，重庆市潼南区医保局联合多部门核查发现，崇龛镇薛家村卫生室存在多项器械相关骗保行为。该卫生室对未实施针灸、电针、推拿等理疗项目的参保人，虚计器械诊疗费用上传医保结算；同时存在医保药品重复扫码结算、患者未领药却按器械辅助治疗套餐结算等问题，累计骗取医保基金12.3万元。当地医保局责令退回基金损失，对相关行为分别处1倍、2倍罚款，暂停卫生室医保服务6个月；涉事医生何某累计记分12分，被终止医保支付资格，1年内不得登记备案。
五、四川眉山特大团伙倒卖医保器械及药品骗保案
2025年，四川省眉山市医保部门通过大数据筛查，打掉一个长期盘踞川渝地区、涉及医疗器械及药品的特大骗保团伙。经查，参保人张某利用多家医疗机构超量购买门诊特殊疾病配套器械及药品，联合17名同伙组建收售网络，将骗取的医保器械（如轮椅、血糖仪）、药品转卖牟利，累计造成医保基金损失26.97万元。公安机关现场扣押医保药品5万余盒、涉案器械300余件，抓获犯罪嫌疑人18人，扣押违法资金60余万元。医保部门对违规开药的8名医生予以记分处理，对主要责任人暂停医保支付资格2个月，案件已由检察机关提起公诉。
六、浙江嘉兴聚隆大药房协助冒名购药串换器械配套药品骗保案
2025年4月，浙江省嘉兴平湖市医保局查处聚隆大药房协助冒名购药骗保案，涉案行为涉及医保器械配套药品串换。该药房执业药师宋某某明知他人持非本人社保卡，仍协助登记虚假信息，将自费购买的滋补品，串换成阿莫西林、降糖药等医保药品及血糖仪试纸等器械耗材结算，1个月内分5次违规报销，同时通过其他自费药品费用冲抵掩盖库存差异。平湖市医保局责令退回基金损失，对药店处骗取金额2倍罚款，暂停医保服务6个月；对宋某某记11分，暂停医保支付资格6个月。
七、云南丽江罗某利用特殊病种违规申领器械及药品骗保案
2025年3月，云南省丽江市宁蒗县人民法院对参保人罗某骗保案作出一审判决。经查，2021年3月至2023年8月，罗某利用器官移植特殊病种医保待遇，超合理需求申领轮椅、制氧机等耐用医疗设备及抗排异药品，倒卖牟利，累计造成医保基金损失219.9万元。罗某因犯诈骗罪，被判处有期徒刑3年，罚金1万元，责令全额退赔医保基金。该案是2025年个人利用医疗器械骗保金额最大的典型案例，暴露了特殊病种器械申领监管漏洞。
八、重庆渝中区宋氏兄弟勾结药贩子倒卖医保器械药品骗保案
2025年3月，重庆市渝中区医保局联合公安局查处宋某甲、宋某乙兄弟骗保案。两人利用自身及亲属门诊特殊疾病待遇，在全市30余家医疗机构超量购买轮椅、血糖仪等器械及配套药品，转卖给“药贩子”潘某某牟利，造成医保基金损失62.73万元。公安机关抓获潘某某后，查获涉案器械200余件、药品500余种，货值约80万元。目前宋某甲、潘某某因涉嫌诈骗罪被移送检察机关审查起诉，医保部门已暂停其医疗费用结算。
九、江西赣州4名参保人勾结医护超量申领器械配套药品骗保案
2025年，江西省赣州市医保局通过大数据筛查，查处刘某某等4名参保人骗保案。刘某某以“长期外出带药”为由，联系当地某医院医生杜某、钟某，超量开具“泊沙康唑肠溶片”等器械配套药品处方，由医药公司业务员购药后邮寄，再将超量药品转卖，造成医保基金损失超2万元，非法获利7000余元。延伸检查发现，两名医生共为4人超量开具药品60余盒，涉及金额13.6万元。目前4名参保人被采取刑事强制措施，需退回医保基金12.9万元，涉事医生线索移送纪检监察机关，将面临医保记分处理。
十、浙江乐清许某某虚构需求申领器械配套药品骗保案
2025年7月，浙江省乐清市人民法院对许某某骗保案作出判决。经查，2016年以来，许某某利用特殊疾病医保待遇，虚构用药及器械使用需求，在多家医院频繁申领他克莫司胶囊等高价药品及血糖仪耗材，转卖他人牟利，造成医保基金损失17万余元。许某某因犯诈骗罪，被判处有期徒刑3年、缓刑3年6个月，罚金1.5万元，退赔赃款17万余元，违法所得全部没收。该案跨度长达9年，反映出长期监管缺位问题。
事件核心成因与行业问题剖析
从十大事件来看，2025年医疗器械领域欺诈骗保呈现“企业主导、团伙勾结、手段隐蔽”三大特征，核心成因集中于主体责任缺失、监管体系薄弱、利益链条固化三个层面。
企业与机构合规意识淡薄，利益驱动明显。美国Pharma Gears公司为牟取暴利，虚构患者需求强制配送不必要器械，将医保基金异化为个人奢侈品消费资金；国内部分医疗机构通过虚构器械诊疗项目、串换服务类型，利用医保对器械辅助诊疗项目的报销政策漏洞骗取资金，且违规成本低于非法收益，助长了侥幸心理。中小医疗机构及药店成为骗保高发主体，如村卫生室、社区药房通过虚计费用、串换耗材等“小额多次”方式规避监管，隐蔽性强。
监管存在薄弱环节，技术赋能不足。对耐用医疗设备的全流程监管缺位，如云南、重庆等地案例中，参保人长期超量申领器械及药品却未被及时发现，反映出医保部门对特殊病种器械使用的动态监测不够精准；跨部门协同监管效率待提升，器械生产、流通、使用全链条信息不互通，导致“药贩子”与医护、参保人形成的利益链条难以被彻底斩断。此外，对跨境医疗器械骗保的监管协同机制尚未完善，难以快速响应国际同类风险。
利益链条固化加剧骗保乱象。十大事件中，6起涉及“参保人-医护人员-药贩子/企业”团伙作案，形成“虚假需求-违规开具-倒卖牟利”的完整链条。部分医护人员为谋取私利，突破诊疗规范超量开具器械及配套药品处方；“药贩子”利用信息差，低价收购医保器械药品后高价转卖，成为骗保行为的重要推手，严重侵蚀医保基金安全。
行业启示与监管优化方向
2025年十大欺诈骗保事件，为医疗器械领域医保基金监管敲响警钟，需从监管强化、主体约束、技术赋能三个维度构建长效机制，守护医保“救命钱”。
压实主体责任，强化合规约束。医疗器械企业需建立健全医保合规管理制度，严格规范产品销售与医保报销对接流程，杜绝虚构需求、商业贿赂等行为；定点医疗机构及药店要强化内部管控，规范器械诊疗项目收费与处方开具，将医保合规纳入医护人员绩效考核，对违规行为实行“零容忍”。同时，加强对参保人的宣传教育，明确特殊病种器械申领规范，引导自觉抵制骗保行为。
完善监管体系，提升执法效能。医保部门需聚焦医疗器械领域骗保高发环节，扩大耐用医疗设备、康复器械等重点品类的监督抽检范围，建立“事前审核、事中监测、事后追责”全流程监管模式。强化跨部门协同，推动医保、公安、卫健、市场监管等部门信息共享，建立医疗器械流通追溯体系，实现从生产到使用的全链条可追溯。加强国际监管协同，同步境外医疗器械骗保案例信息，防范跨境风险传导。
深化技术赋能，筑牢监管防线。依托大数据、人工智能技术，优化医保基金智能监控系统，针对医疗器械使用特点，建立超量申领、高频结算、跨机构报销等异常模型，提升风险识别精准度。推广“医保支付资格驾照式记分”制度，对涉事医护人员、企业实行分级分类管理，累计记分超标者依法终止医保支付资格，强化震慑效应。畅通举报渠道，鼓励群众参与监督，形成全社会共治格局。
医保基金是群众健康的“安全网”，医疗器械领域的欺诈骗保行为不仅损害基金安全，更扰乱医疗服务秩序。2025年的典型案例警示，唯有坚持监管不松懈、责任严落实、技术强支撑，才能从根源上遏制骗保乱象，推动医疗器械行业在规范中发展，确保医保基金真正用在刀刃上，保障全体参保人合法权益。
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