近日，宁波“小洛熙事件”出最新通报了，简单总结如下：
A手术相关问题
一、手术风险评估不足
小洛熙自身存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压，右肺静脉单干变异，房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口等情况，本身要做手术就难度大风险高。
这与陈某贤术前告知小洛熙家长“只是一台普通手术”不符。
二：诊断有误、术前评估不足
小洛熙存在混合型房间隔缺损，大小分别约3mm和7mm(其中7mm缺损被医方误认为无顶冠状静脉窦)。
医生对“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足，又没有多学科讨论完成充分的书签评估。
小洛熙妈妈邓女士说：关于1.0*0.9的缺损来源，已由宁波市卫健委交由原S检单位补充鉴定中。
三、手术时机选择欠妥当
小洛熙生长发育尚可，平素无活动后气促，口唇、四肢末梢无明显紫绀，无喂养困难，无反复上呼吸道感染史，无心衰、呼衰病史，说明心脏结构异常问题暂时对其生长发育影响不大,可选择继续观察随访,定期复查评估。
所以，这台手术虽然有手术指征，但并非必要！
四、手术入路选择欠谨慎，手术操作出现失误
医方团队处理复杂情况的能力与经验不足，采用右腋下微创切口增加了手术难度与风险。
由于术前诊断欠准确，右腋下切口致手术视野受限，术中探查不充分，加之患儿右肺静脉为单千变异，房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口，手术难度加大，术者操作出现失误，导致右下肺静脉梗阻，需进行二次房间隔缺损修补。体外循环超过预期。
五、术中出现突发情况未告知，术后监测不到位、处理不及时。
B责任判定和惩处
一、本案例判定为：一级甲等医疗事故（最高等级），医院承担主要责任。
宁波妇儿医院存在多项问题，被责令作出深刻检查，限期改正，并给予警告、罚款的行政处罚。医院党委书记陈某作警告处分，院长陈某水记大过处分并作免职处理，副院长郑某善作免职处理。
二、主刀医师陈某被免去外二科（心胸）主任职务，吊销医师执业证书。
麻醉医师严某被免去麻醉科主任职务，PICU医师董某暂停执业活动6个月。
三人都予以警告、罚款的行政处罚。
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