伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

成无己曰：吐下后里虚气上逆者，心下逆满，气上冲胸，表虚阳不足，起则头眩，脉浮紧为邪在表当发汗，脉沉紧为邪在里，则不可发汗。发汗则外动经络，损伤阳气；阳气外虚，则不能主持诸脉，身为振振摇者，须与此汤以和经益阳。

方中行曰：心下逆满，伏饮上溢，搏聚于胸膈也；气上冲胸，寒邪上涌，挟饮为逆也；动经，伤动经脉；振振耸动也。盖人之经脉赖津液以滋养，饮之为病，津液赖也；静则为养，动则为病。病宜制胜之，不宜发汗。既吐下后，脉又沉紧而复发汗，则重亡津液，血气衰耗，故变如此。术与茯苓，胜湿导饮；桂枝、甘草，固表和中。故发汗动经所需者，四物也。

喻嘉言曰：心下逆满，气上冲胸，寒邪搏饮，塞涌于膈，所以起则头眩，脉见沉紧，明是饮中留结外邪。若但发汗以强解其外，外虽解而津液尽竭，反足伤动经脉，有身为振振之患矣。盖人身经脉赖津液以滋养，吐下而津液一伤，更发汗其津液再伤，坐令经脉失养，身为振摇，贻害深矣。遇此等证，必一方之中，涤饮与散邪并施，乃克有济，用小青龙汤全是此意。但彼证风寒两受，不得不重在表；此证外表已散，止存饮中之邪，故以桂枝加入制饮药内，俾饮中之邪尽散，津液得以四布而滋养其经脉，千百年来孰解其批，却遵发之微旨欤！

张隐庵曰：此言吐下发汗而致肝气之虚逆也。伤寒若吐若下后，则中胃虚微，以致肝气上逆，故心下逆满也；气上冲胸者，厥阴之气上撞心也；起则头眩，风气胜也；在表之邪内搏于阴，故脉沉紧；若发汗则动其肝藏之血，而经脉空虚，故身为振振摇。茯苓桂枝白术甘草汤主之，白术、茯苓、甘草补中土之虚，桂枝助肝木之气。

柯韵伯曰：伤寒初起，正宜发表，吐下非法也。然吐下后不转属太阴，而心下逆满、气上冲胸，阳气内扰也；起则头眩，表阳虚也；若脉浮者，可与桂枝汤如前法。今脉沉紧，是为在里，反发汗以攻表，经络更虚，故一身振摇也。夫诸紧为寒，而指下须当深辨，浮沉俱紧者，伤寒初起之本脉也；浮紧而沉不紧者，中风脉也；若下后结胸，热实而脉沉紧，便不得谓之里寒。此吐下后而气上冲者，更非里寒之脉矣。盖紧者，弦之别名；弦如弓弦，言紧之体；紧如转索，谓紧之用。故弦紧二字可以并称，亦可互见。浮而紧者名弦，是风邪外伤；此沉紧之弦，是木邪内发，观厥阴为病，气上冲心，正可谓此证发明也。

张路玉曰紧脉者，状如转索，按之虽实而不坚，不似弦脉之端直如弦也。

尤在泾曰：此邪解而饮发之证。饮停于中则满，逆于上，则气冲而头眩；入于经，则身振振而动摇。《金匮》云，膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧。又云心下有痰饮，胸胁支满，目眩。又云其人振振身𥆧剧，必有伏饮是也。发汗则动经，无邪可发，而反动其经气，故与苓术以蠲饮，桂甘以生阳，即所谓病痰饮者，当以温药和之也。

金鉴曰：伤寒若遇发汗，则有心下悸、叉手自冒心、脐下悸、欲作奔豚等症。今误吐下，则胸虚邪陷，故心下逆满、气上冲胸也；若脉浮紧，表仍不解，无汗当用麻黄汤，有汗当用桂枝汤，一汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧，是其人必素有寒饮相挟而成，若不头眩，以瓜蒂散吐之，亦可除。今乃起则头眩，是又为胸中阳气已虚，不惟不可吐，亦不可汗也。如但以脉之沉紧为实，不顾头眩之虚，而误发其汗，则是无故而动经表，更致卫外之阳亦虚，一身失其所倚，故心振振而摇也，主之以苓桂术甘汤者，涤饮与扶阳并施，调卫与和营共治也。

徐灵胎曰：此亦阳虚而动肾水之证，即真武证之轻者，故其法亦仿真武之意。

黄坤载曰：吐伤胃阳，则病上逆，浊气冲塞，故心下逆满；阳气浮升而无根，故起则头眩；下泄脾阳，则病下陷，风木抑郁，故脉沉紧；木愈郁而愈升，发汗太过而不得平，故气上冲胸，又复发汗，以亡经中之阳，温气脱泄，木枯风动，于是身体振摇，势如悬旌。此缘于水旺土湿而风木郁动也，苓桂术甘汤，苓术泄水，桂枝疏木，而甘草补中也。

陈修园曰：伤寒若吐若下后，中气伤矣。心下为脾之部位，土虚而风木乘之，故逆满；气上冲胸，即厥阴之为病，气上冲心是也；起则头眩，即内经所谓诸风掉眩，皆属于木是也；脉沉紧，肝之脉也；发汗则动经，身为振振摇者，经脉空虚而风木动摇之象也。《金匮》知肝之病，当先实脾，却是不易之法也。

此一节言吐下而伤其肝气也。

唐容川正曰：此与下真武证同有头眩、身振摇之病。修园未互勘，故其解略误，益心下逆满是停水不化气，上冲心是水气上逆，与真武证之心下悸同意；起则头眩，与真武证之寒水上冒头眩同意；若不发其汗，则虽内有寒水而经脉不伤，可免振寒之证；若再发汗泄其表阳，则寒气浸淫，动其经脉，身遂为振振摇，与真武证之振振欲擗地亦同。但真武证重，故用附子以温水；此证轻，故用桂枝以化水也。修园不知脉沉紧是寒水在内之诊，而解为肝之脉非也，解气上冲胸为厥阴病，解头眩为诸风掉眩，不但与真武证不合，即与本方苓桂治法亦不合矣。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓（四两） 桂枝（三两） 白术（二两） 甘草（二两）

舒驰远曰：误吐误下，脾胃重伤，真阳亏损，致阴气内动而为逆满、气上冲胸，真阳不得上达，故起则头眩。发汗动经，身为振振摇，即筋惕肉𥆧之意也。桂枝发表耗散元阳，断不可用，余意当用人参、白术、茯苓、半夏、砂仁、益智、故纸等药。

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

成无己曰：阳不足者，补之以甘。茯苓、白术生津液而益阳也；里气逆者，散之以辛。桂枝、甘草行阳散气。

程郊倩曰：此颇同真武汤之制，彼多汗出身热，阳已亡于外，此只逆冲振摇，阳不安于中，故去芍、附而易桂枝也。

柯韵伯曰：此太阳转属厥阴之证也。吐下后既无下利、胃实等证，是不转属太阴、阳明；心下又不痞硬而逆满，是病已过太阳矣。此非寒邪自外而内结，乃肝邪自下而上达，其气上冲心可知也。下实而上虚，故起则头眩；脉因吐下而沉，是沉为在里矣。复发汗以攻其表，经络空虚，故一身振摇也。方用茯苓以清胸中之肺气，则治节出而逆气自降；用桂枝以补心血，则营气复而经络自和；白术培既伤之元气，而胃气可复；甘草调和气血，而营卫以和，则头自不眩而身不振摇矣。粗工遇此鲜不误认为真武证。

周禹载曰：伤寒吐下后逆满，有栀子厚朴汤法，误下而气上冲，有桂枝加大黄法，今惟误吐而中气一伤，误下而阴液再伤，邪之内入者纵少，而津之所伤者实多，遂有气逆冲胸、头眩种种之证。兼脉沉紧，则阳气不得宣越，而为里寒搏饮之征。奈何复行表散，以虚其经乎？夫人之经脉赖津液以滋养，今一误再误，前证未退而振摇复起，遑遑计外邪乎？于是以茯苓收摄防其汗越，白术、甘草和胃生津，加桂枝佐白术可以和中，可以固表，庶几津生、气和、汗止、阳复也。若泥桂枝为散邪之用，何为反去生姜？况本文并无身热不退字样，学者尤当于无字句底着眼，始免胶柱之患也。

金鉴曰：身为振振摇者，即战振身摇也；身振振欲擗地者，即战振欲堕于地也。二者皆为阳虚失其所恃。一用此汤，一用真武者，盖真武救青龙之误汗，其邪已入少阴，故主以附子佐以生姜、苓、术，是壮里阳以制水也；此汤救麻黄之误汗，其邪尚在太阳，故主以桂枝佐以甘草、苓、术，是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者，里寒阴盛，阳衰无依于大温大散之中，若不佐以酸敛之品，恐阴盛格阳，必速其飞越也；此汤不用芍药者，里寒饮盛，若佐以酸敛之品，恐饮得酸反凝滞不散也。

按：方名以茯苓冠首者，君以茯苓为要。

陈修园曰：甘草和脾胃以运津液，苓桂利膀胱以布气化。

文案整理：王树丰

责任编辑：焦国远