编著：吴隐亭

文案整理：王树丰

责任编辑：焦国远

病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。

差，楚懈切。按：金鉴曰身体疼痛之下，当有下利清谷四字，方合当温其里之文。观上条云伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，宜四逆汤，此虽未下，但脉反沉，可知里寒必是脱简。

成无己曰：发热头疼，表病也；脉反沉者，里脉也。经曰：表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。见表病而得里脉，则当差；若不差，为内虚寒甚也，与四逆汤救其里。

喻嘉言曰：此一段文义，可得仲景治冬不藏精之真旨。病发热头疼证，见于表矣，而脉反沉，则病又在里矣。两有可疑也，既发热头疼，势必先治其表；若不差，则治表无益矣。凡治表者，皆治其阳也；阴病治阳，岂惟无益？将见阴中之真阳因之外越，而身体反加疼痛，一团阴寒用事矣。此所以当用四逆汤，而急回其在经之阳也。

曾氏曰：上节论地气下陷，则天气亦不能从地而升；此言地气亦不能上腾于天，故并宜四逆汤，四逆汤助中下二焦之生气者也。

又曰：合上两节论太阳之气从天而降，下节论从地而升，末二节论从中而出。

张路玉曰：病发热头痛者，太阳伤寒，脉反沉者，其人本虚或病后阳气弱也。虽脉沉体虚，以其有头痛表证而用解肌药，病不差，反加身疼者，此阳虚阴盛可知，宜与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。盖太阳膀胱为肾之府，肾中阳虚阴盛，势必传出于肝，故宜四逆以消阴复阳。倘服四逆后，脉浮变浮数，仍身疼痛、头痛、热不止者，此里得药助，驱邪外散之候，仍少用桂枝汤佐其作汗，更不待言。

柯韵伯曰：此太阳麻黄汤证，病为在表，脉当浮而反沉，此为逆也。若汗之不差，即身体疼痛不能当，温其脉之沉而为在里矣。阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也。热虽发于表，为虚寒反据于里，是真阴矣。必有里证伏而未见，藉其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患。里和而表自解矣。邪之所凑，其气必虚，故脉有余而证不足，则从证；证有余而脉不足，则从脉。有余可假而不足为真，此仲景心法。

按：素间玉机真藏论曰，病热脉静谓之难治。

黄坤载曰：发热头痛是太阳表证，脉应见浮，今脉反沉是已入太阴之藏。若脉迟迟不差，虽身体疼痛表证未解，然当先温其里，宜四逆汤、甘草培其土，干姜温其中，附子温其下也。

徐灵胎曰：身体疼痛、阴阳二证皆有之，今脉沉而疼痛虽发热，亦是里寒外热之证，故用四逆。

陈修园曰：内经曰太阳本寒而标热，此证见标证之发热，不见本证之恶寒，以本寒之气沉于内，外无恶寒而内有真寒也。太阳之气外行于三阳而从表，内行于三阴而从里。今表证而得里脉，恐沉必兼微，即《周易》所谓履霜坚冰至之义也。

太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。得里未和，然后复下之。

按：舒驰远曰，原文云太阳病，则必项强痛、而恶寒发热矣，曰下之而不愈，是太阳病未解可知矣。因复发汗，不可谓不当，

其病之解不解，置而不言，乃曰表里俱虚，

其人因致冒，则其冒因汗而致明矣。何又曰冒家汗出自愈？又曰所以然者，汗出以表和也，其先已发汗矣，其表何以不和？且太阳未兼阳明腑证，何又凭空插出二句，得里未和，然后下之？况早已下之矣，其里何不和？叔和伪撰，不通之至。

成无己曰：冒者，郁也。下之则里虚而亡血，汗之则表虚而亡阳，表里俱虚，寒气怫郁，其人因致冒。《金匮要略》曰：亡血复汗，寒多，故令营卫闭之，则怫郁之邪得解，则冒愈。《金匮要略》曰：冒家欲解，必大汗出，汗出表和而里未和者，然后复下之。

喻嘉言曰：冒者，神识不清，似有物蒙蔽其外也。所以必须得汗，使外邪先从外解，然后辨其二便之和否，再一分解其邪也。然表里俱虚之证，其两解之法宜轻而且活，所以汗出自愈，未尝指定服药也。又说得里未和，然后下之，但示其意，并不出方，后人敦察其遵《内经》所谓虚者实之之义乎？若论用药，表无过桂枝，里无过大柴、五苓矣。

按：五苓不得称下剂。

张隐庵曰：此言太阳之气入于地中，而复上腾于天表也。先下之不愈，而复发热者，先降而后升也。表里俱虚者，内外之邪皆去也。其人因致冒者，在地之气上腾于天，所谓戴阳于上也。《金匮要略》曰：冒家欲解，必大汗出，故冒家汗出自愈。所以然者，阳气分布于肤表，汗出则表和故也。得里未和，然后复下者，谓正气宜从上以出表，得里有邪，然后复从下解，如无里证不必下也。此仲祖微言，以证先下之误。

马氏曰：表里俱虚，正气虚也。因先下复汗之故。

汪莲石曰：冒家之冒字，张隐庵解作戴阳于上，不如喻嘉言解作似有物蒙蔽其外谛当。原文有表里俱虚句，正气虚则清阳失其清朗，而浊阴蒙蔽之矣。原文未免杂乱无章，令注者亦不能顺理成章，舒驰远指而出之，开后学者多少见识。

程知曰：得里未和，然后下之，明不得以其冒而认为里之邪，遂致妄下；亦不得以其冒而认为表之未解，复妄用汗也。

程郊倩曰：其人因致冒者，阳气不到也。汗者，阳气之所酿。汗出知阳气复于表，故愈。然阳主表不主里，其主里也必由浅而入深，须从和表中和，得里未和，方是反里虚为里实，时候得字宜玩，盖遥久之辞。里未和者，大便由溏而燥，由燥而硬，务便下证已，其得其实而和之，方可丢手。和表药桂枝加附子汤或大建中汤类也。汗出亦是得汗，非发汗也。

汪琥曰：得里未和，里字诸注指二便言。窃思经文中既云然后下之，此专指大便而言。若利小便则不言下矣，其义可不辨自明。

金鉴曰：太阳表病当汗不汗，先下之而不愈，因复发其汗，以此表里俱虚，因虚其人致冒，理必然也。冒家者，谓凡因病而昏冒者也。然冒家或有汗出自愈，其所以然者，非表里俱虚，乃邪正皆衰，表里自和故也。得汗出而自愈者，和于表也；得下利而自愈者，和于里也。得里未和，然后下之，宜调胃承气汤和之。由此推之，得表未和，然后汗之，当以桂枝汤和之，自在言外矣。