“1月28日下午，孩子突然口鼻流血，呈喷射状，我和孩子爸爸两三分钟就把她送到医院急救。但血流得很快，从出血到生命体征全无，只有几分钟。我完全想不通为什么会发生这样的事。”近日，云南曲靖市会泽县的姚青对《中国新闻周刊》说。
姚青5岁的女儿于今年1月28日抢救无效离世。姚青回忆，1月23日，孩子在会泽县中医医院进行了扁桃体切除手术，术中曾出现动脉出血并输血。术后在院观察几日情况稳定，仅26日偶有鼻腔出血，获医生同意后于27日出院。次日，意外便发生了。
据3月12日昆明医科大学司法鉴定中心出具的司法鉴定，孩子死因是左侧扁桃体切除术后创面突发大出血，致急性失血性休克死亡。3月19日，会泽县中医医院向媒体表示，针对该事件院内已有专门部门处理。会泽县卫生健康局表示已启动调查程序，并将病历封存，需等待鉴定确定责任划分。近日，《中国新闻周刊》致电会泽县中医医院，对方表示不清楚该事件进展。
去年7月，广东湛江市一名3岁男童在扁桃体切除手术后脑死亡。一项在儿童群体非常普遍的常规手术，为何频频成为“夺命手术”？
什么时候切？
最近几个月，姚青的女儿晚上睡觉总是打鼾，还时不时发烧。1月21日，她带着女儿前往会泽县中医医院，打算开点中药调理一下。姚青回忆，接诊的某王姓住院医师用压舌板看了眼孩子的咽部，告诉她孩子扁桃体太大了，只能手术切除。
病历上，孩子被诊断为慢性扁桃体炎、双侧扁桃体三度肿大。扁桃体是人体免疫器官之一，本质上是淋巴结，一般情况下，儿童2—5岁时扁桃体最为活跃，14—15岁时大部分人的扁桃体萎缩消失，免疫功能被其他器官组织代替。儿童生长发育中，因上呼吸道感染等导致的扁桃体增生肿大，会引发上气道堵塞。据2022年发表在《中华口腔医学杂志》上的一项研究，学龄期儿童扁桃体肿大的患病率约11%。而位于鼻后的腺样体与扁桃体功能类似，腺样体增生也是儿童上气道堵塞的常见原因，儿童患病率超34%。
彭炜是华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉科主治医师，平时他每月能做20—30台扁桃体、腺样体切除手术（以下简称“扁腺手术”）。他告诉《中国新闻周刊》，扁桃体和腺样体肿大是最常见的儿童疾病之一，症状为睡觉打鼾、张口呼吸、反复扁桃体炎发作等。儿童扁腺手术在国内外都是常规手术，手术量极大。国内没有具体统计数据，美国目前每年仅门诊就有25万—30万台。“国内人口基数大，这一数据只多不少，保守估计每年也有50万台。”彭炜说。
事实上，扁腺手术适应证国内外多有指南，且意见基本一致。据国内《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》去年9月发布的《儿童扁桃体腺样体日间手术临床实践指南》（以下简称《实践指南》），阻塞性睡眠呼吸暂停是手术最主要的指征，推荐手术年龄为3—12岁。
虽然指征明确，但手术与否的判断在于临床评估。仅用压舌板目视扁桃体就能判断是否需要手术吗？彭炜认为单纯目视是可以的。扁桃体肿大分三个度，三度最严重，此时扁桃体肿大超过口腔中线，两侧扁桃体几乎相连。
“但度数不是判断手术与否的主要依据。”彭炜强调，主要依据是症状严重程度。临床上有患儿扁桃体三度肿大，但是没有严重的打鼾或张口呼吸。单纯的扁桃体肿大并不一定需要手术。
此外，在姚青提供的会泽县中医医院术前讨论记录中，某董姓主治医师给出的意见是双侧扁桃体三度肿大，但诊断依据一栏中肿大度数又写明为二度。姚青不明白为何会出现不一致。
关于症状严重程度，《实践指南》建议进行睡眠监测评估。彭炜指出，睡眠监测是其所在科室的常见操作，患儿在医院里一特殊监测室睡一晚上，通过具体指标，比如缺氧状况、夜间呼吸暂停次数等，综合判断。
“很多时候家长主诉比较主观且模糊，只说孩子打鼾，但打鼾有多响，夜间有几次呼吸暂停，医生不好判断。”彭炜说，家长提前录制孩子的睡眠视频有助于诊断。如果不进行这样的判断，就可能出现超适应证手术。而姚青表示，接诊医师只给女儿开具了CT，没有进行睡眠监测。
在准确评估的基础上，如果具备中度或重度症状，同时扁桃体肿大二度以上，那么，国内外共识的统一建议是手术。彭炜指出，此时若腺样体肿大超过后鼻孔面积一半，也需要一起切除。
姚青曾询问接诊医师有没有中药可以调理，对方表示没有，并称其他治疗方案对孩子现在的情况不起作用。彭炜表示，如果临床症状只是轻度，仍可选择保守治疗。目前，临床主要推荐药物是鼻喷激素，以及口服药物孟鲁司特钠。
近年来，扁桃体、腺样体部分切除手术逐渐流行。彭炜表示，很多家长舍不得把孩子扁桃体全切掉，可以考虑保留一半或1/3体积，达到同样的效果。但全切仍是主流。部分切除的优势是出血概率小，术后喉咙痛的症状更轻，相应的复发概率更高。
为何大出血？
接诊王姓医师告诉姚青，扁桃体切除属于微创小手术，“院内有一名研究生毕业的医生非常权威”，而且现在低温等离子刀技术已普及，术中出血风险非常小。姚青后来了解到，对方提到的权威医师就是前述董姓主治医师。
和大多数家长一样，姚青想着“长痛不如短痛”，于是在1月22日带孩子前往会泽县中医医院办理住院手续。第二天早晨8：40孩子进入手术室，预计手术时间1.5—2小时，然而姚青等待了近5小时。据病历记录，手术直至12：35结束，且术中出血350毫升，有输血。
“医护人员没有告知我们术中出现的意外情况，直到有人着急忙慌出来叫我签字，说孩子需要输血，但仍然没有告知出血原因。”姚青表示，孩子去世后，她去医院调阅病历才发现术中出现了扁桃体下级动脉波动性出血，并且孩子术中苏醒过一次。术后医生对动脉进行了缝合。
昆明医科大学司法鉴定中心为姚青出具的鉴定意见 图/受访者提供
彭炜不认为这可以称为“小手术”。他指出，需要专业手术室以及全身麻醉的手术，都不是小手术。扁腺全切手术是全麻手术，存在可能的并发症，经验丰富的医生一般需要20分钟，如果症状复杂，平均需要30—50分钟。如果手术时间过长，基本可以断定术中出现意外。
出血是扁腺手术的常见并发症。彭炜介绍，低温等离子刀技术国内已有20多年应用史，本身技术足够成熟，目前很多地市级甚至县级医院都已普及。该技术通过电场在手术电极之间产生等离子体，从而切割、消融生物组织。相比手术刀“硬切”，其安全性和稳定性更高，因为能“边切边止血”。
因此正常情况下，扁腺手术出血量极少。彭炜接诊的患者，出血量几乎不超过10毫升，即使不小心切到血管引发出血，也可以用等离子刀的电凝止血功能快速止血，且一般所指“大出血”也不会超过50毫升。
但据出血量和手术时间断定医生在术中有误操作，还为时尚早。彭炜认为，如果患儿经常扁桃体炎发作，血管在长期炎症刺激下扩张、硬化，或者本身有血管畸形，术中大量出血也是有可能的，但也不到难以止血、需要输血甚至威胁生命的地步。更有可能的是医生本身经验不足，遇到意外状况的处理不够成熟，引发了后续问题。此外，一般扁腺手术不需要缝合，缝合也是术中突发意外的佐证。
病历显示，姚青女儿手术用到了“一次性射频等离子体手术电极”。但她认为，由于医生术前告知不足，她并没有完全了解该手术的原理和风险。术中院方也没有尽到告知义务。更令她无法接受的是，术前院方称将由董姓主治医师主刀，但手术监控视频可见主刀医师为接诊的王姓住院医师。
住院期间病历显示，孩子术后情况稳定，没有出血或渗血。于是，姚青在1月26日查房时问王姓医师何时可以出院，对方“用压舌板看了一下”，称恢复良好可以出院。但当日下午，孩子流了一点鼻血，医生表示先观察，并未提及是不是大出血的先兆，也未告知风险和急救措施，只是嘱咐“吃软乎一点的东西”。
饮食是扁腺手术术后恢复的重要环节。彭炜一般会告诫家长，术后两周内只能吃流食和软食，如米粥、牛奶，稍微硬一点的食物，如米饭、蔬菜是不能吃的，可能划破伤口。家长要注意桌上放着的坚果、零食等，不要让孩子乱吃。其次孩子也不要剧烈运动。
姚青回忆，28日一早孩子父亲熬了小米粥，用高压锅煮了快40分钟，特别软烂。她搜索得知最好吃凉食，所有的粥、面、牛奶都是放凉再喂给孩子。中午孩子吃了少量软烂的馄饨皮，喝了一瓶牛奶。
住院记录以及姚青的回忆都提到，孩子术后一直在抱怨脖子痛和腹痛。彭炜表示，脖子痛大多数情况下是正常现象，术后伤口造成的放射疼痛蔓延到了脖子，但也有少数不正常的并发症，需要及时治疗。腹痛通常源于麻醉对胃肠道的刺激，饮食恢复后会好转，但若持续腹痛两天以上，应及时治疗。至于出院后突发大出血的原因，还有待专业审查。
司法鉴定显示，孩子左侧扁桃体位置创面粗糙不平，深达肌层，肌肉组织暴露，可见血凝块。姚青据此和医院沟通，对方却表示“手术没有任何问题，患者若认为是院方责任，应自己去找证据”。这样的答复令姚青十分愤怒。她于3月16日向会泽县中医医院和会泽县卫生健康局提交了书面核查申请，要求三日内答复，但至今未收到任何回复。
未来，姚青会考虑民事诉讼，目前还未咨询律师。“我想先等等看医生和院方给我什么样的答复，至少要让我知道手术过程和整个真相。”
（文中姚青为化名）
记者：周游
编辑：杜玮
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