医保基金清算，一头连着群众就医保障，一头连着定点医药机构良性运转，是医保治理效能的“试金石”。近年来，杭州市医疗保障局以“数智医保示范城”建设为引领，聚焦医保基金清算提质增效，通过优化清算流程、健全清算机制、强化部门协同等举措，跑出清算“加速度”。
截至2026年3月底，杭州已圆满完成2025年度医药费用清算工作，较上年度提前30天，清算范围覆盖杭州八个区、县（市），惠及全市5108家定点医药机构，全年拨付医保基金超421亿元，切实保障了群众就医需求，为全市医药机构的高效运转增添了持续的“医保活力”。
日结提速，业务前置，
年度清算实现闭环联动
破解清算周期长、机构资金压力大的难题，杭州从流程重构和业务前置双发力。
2025年3月，杭州市“即时结算”试点落地，依托信息系统打通结算全链条，构建“日结算、月核算、年清算”的新模式，实现医保基金“当日结算、次日到账”。2025年即时结算日拨付金额达67.97亿元，有效缓解机构资金周转压力。月结流程持续优化，借助智慧医保平台自动完成清单分组与校验，月底前将基金拨付到位并预留质量保证金，将清单质量、病例规范等纳入年终考核。同时，通过智慧医保平台按月向定点医药机构定向发布结算清算数据，按季度推送费用分析报告，以数据公开助力机构及时掌握运行情况、提前化解争议。日常结算提速与数据透明双向发力，既稳定了机构预期，又降低了年终清算的沟通成本。
更值得关注的是，杭州将复杂清算工作分解至日常：特例单议实行季度申报与审核，床日付费实施按月拨付，按月开展病例智能审核和DRG审核。各类病例的日常审核结果同步向机构公示，审核结果直接作为年度清算依据。通过业务前置、结果透明、闭环联动，显著压缩年终清算周期。
信息赋能、专班推进，
提升结算清算运行效能
以数智化破局，以专业化护航，杭州不断提升医保清算的精准度和高效性。一是依托智慧医保系统，杭州实现结算清算全流程公开透明。2025年杭州市207余万份医保结算清单均经智慧医保平台病案校验，从源头上保障清算基础数据的精准可靠。定点医药机构可通过两定平台实时查询本单位的数据校验状态、病例审核结果及资金拨付进度，确保结算清算工作的透明度、高效性和可追溯性。二是在组织保障上，坚持“专班运作、一体推进”，杭州市医保局组建由局主要领导挂帅、相关处室及业务科室负责人参与的决算管理工作领导小组，统筹年度决算方案落地实施。构建浙江省省级及杭州市四方会议工作机制，聚焦清算关键事项、争议化解及政策口径等核心议题，开展多方会商，细化流程节点任务，明确责任边界。强化市级统筹下与杭州各区、县（市）的纵向联动，夯实组织保障与责任分工，确保同步完成年度清算任务。
科学预算、协同清算，
推动清算管理提质增效
坚持“量入为出、精准施策”，杭州通过科学预算、部门协同，让每一分医保基金都用在“刀刃上”。
一是坚持科学预算、精细管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，编制住院DRG年度总额预算，所有医疗机构共享一个总额，不再细分到每家医疗机构，推动医疗机构提升要素使用效率。年初预算以上年度住院医保基金决算总额为基数，会同财政、卫健等部门研究确定基金增长率，并用于月度结算，确保基金收支平衡与结算支付精准匹配。二是坚持部门协同、联动清算，依托杭州市基本医疗保险费用结算管理联席会议制度，统筹推进年度清算工作。联席会议重点审议年度预算增长率、清算方案及清算结果，并研究确定下一年度预算安排，通过多部门协同把关，确保预算编制科学精准、清算结果规范透明。三是坚持开门问策、凝聚共识，采取“走出去、请进来”的方式，局领导多次带队走访定点机构，广泛听取医疗机构的诉求，召开座谈会充分征求发改、卫健、财政、市场监管、人社等医疗保险费用结算管理联席会议成员单位的意见，合理引导预期，形成改革合力。
全域清算，精准施策，
实现清算质效新突破
覆盖全领域、聚焦关键点，杭州构建多维协同清算体系，推动医保基金清算从“单一维度”向“多元协同”转型。
一是构建全领域清算机制。综合运用门诊总额预算、住院DRG、中药饮片帖均费用考核、开放床位数清算、单病种透析、医学检查检验互认及协议综合清算等八项核心政策，形成覆盖门诊、住院、中医药、特殊病种的全链条清算格局，2025年度全市2089家医药机构获得激励，总体激励金额达10.44亿元。并以2025年度清算结果为依据，同步完成全市定点医药机构2026年总额预算管理指标下达，实现医保基金清算从“单一维度”向“多维协同”的体系化转型，为基金高效使用与机构良性发展筑牢制度根基。二是聚焦重点领域精准施策。构建住院DRG“区域总额预算协商、结余留用、超支分担”的工作机制，配套完善特例单议、新技术激励、中医药激励、重点学科保障等措施，2025年特例单议病例达9418例，支付10.82亿元；激励中医医疗机构金额达2.09亿元，重点学科激励金额达3832万元；针对长期住院病例，建立“分级、分类、分期”床日付费体系，2025年床日病例24.37万例，支付金额达50.32亿元，有效保障长期住院患者的医保待遇。
下一步，杭州市将在现有的“日结算、月核算、年清算”体系，有序推进“季度清算”等相关机制建设，将按病种付费、门诊总额预算清算、协议综合清算等复杂清算工作分解至日常，变“年终算总账”为“过程常清算”，进一步压缩资金回笼周期，持续释放医保治理效能，推动医保基金运行更流畅、服务更可及、保障更有力。
来源 | 杭州市医疗保障局
编辑 | 崔秀娟 张钟文 何作为
热点文章
热门跟贴