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处方药直购模式兴起，心内医生需重新关注患者用药来源与安全管理。

整理：易艾蓝

近期，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表观点文章[1]，系统分析了美国近年来兴起的直接面向患者处方药平台（DTP）模式，以及这一新型购药渠道对心血管药物可及性、患者用药管理和临床实践带来的影响，为心血管医生理解药品获取模式变化提供了重要参考。

药价高涨推动新模式出现：处方药开始“绕过传统渠道”

过去30年，美国处方药支出持续快速增长，其中品牌药价格高企是重要原因。心血管代谢类药物约占美国处方药总支出的近1/4，也是医保处方药支出的重要组成部分，因此药品价格变化直接影响心血管疾病治疗可及性。

近两年，DTP模式快速发展，传统模式中，药企、保险机构、药房福利管理机构（,PBMs）和药房共同参与药品流通，而DTP平台则让药企直接向患者销售品牌处方药，减少中间环节。

目前，美国已有超过12家药企推出相关平台，涉及多种心血管及代谢疾病常用药，包括：阿哌沙班（apixaban，抗凝药）、达格列净（dapagliflozin，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，SGLT2抑制剂）、司美格鲁肽（semaglutide，胰高糖素样肽-1受体激动剂，GLP-1受体激动剂）。其核心优势在于：患者可能绕过复杂的医保审批流程，以现金支付方式直接购买药物。但问题也随之出现：价格降低是否意味着所有患者都能获益？

获益与负担并存

首先，需要明确的是，DTP平台并非适用于所有患者。目前美国约84%的患者拥有处方药保险。对于这一群体，DTP平台未必更划算。原因包括：现金购买价格可能高于医保谈判价格；部分患者通过医保获得的药品价格，可能低于DTP平台报价。DTP购买费用通常无法计入医保年度免赔额或自付上限，这意味着患者虽然短期支付减少，但全年医疗支出可能增加。

相比之下，以下患者可能更容易从DTP模式中获益：

  • 无医保患者；

  • 高免赔额保险患者；

  • 长期自费购药患者；

  • 因医保审批流程延误治疗的患者。

例如，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂依洛尤单抗（evolocumab）虽然具有明确降脂获益，但部分高危患者因医保限制、事前审批等流程无法及时获得治疗。DTP平台可能减少审批障碍，使部分患者更快开始治疗。

不过，这种便利也带来新的公平性问题：有支付能力的人可能更容易获得治疗，而经济困难患者仍可能被排除。

对心内医生最大的影响：患者“在哪里买药”可能决定治疗安全

对于临床医生而言，DTP平台带来的最大挑战，并不是价格，而是医生可能不知道患者真实服用了哪些药。传统情况下，药房通过医保或药品福利管理系统提交购药记录，医院电子健康记录（EHR）可以获取部分用药信息。但DTP平台绕开保险和药品福利管理机构后，不产生传统医保申报记录，导致医生无法准确确认患者是否实际购买、是否持续使用药物。这一问题可能直接影响临床安全。例如，一名使用DTP平台购买达格列净的患者准备接受手术，如果医生不知道其正在使用SGLT2抑制剂，未提前停药，可能增加围手术期正常血糖型糖尿病酮症酸中毒风险。

对于抗凝治疗患者，影响同样明显。以房颤患者使用阿哌沙班为例：药物持续使用对于预防卒中至关重要，但医生若无法获得真实购药记录，可能难以及时发现漏服或停药情况。因此，此观点文章建议：临床医生应主动询问患者药物是通过医院处方、普通药房，还是其他线上平台购买，不能仅依赖电子病历中的药品记录。

新模式带来便利，也可能打破长期医疗连续性

除了用药记录缺失，DTP平台还可能影响长期医疗管理。部分DTP平台会联合线上医疗服务机构完成处方开具，但这种模式通常围绕“某一种药物”展开，而不是围绕患者整体健康状况。这可能导致患者原有医生无法及时了解治疗变化，不同医疗团队之间沟通减少，以及药物选择可能脱离患者长期疾病管理方案。

因此，对于慢性心血管疾病患者，尤其需要强调药物获取便利不能替代长期规范随访。医生仍需承担整体治疗协调角色，包括：评估药物适应证；监测疗效和不良反应；调整长期治疗策略。此外，DTP平台自身的长期稳定性仍存在不确定性。药品运输、冷链管理、处方审核等成本最终由药企承担，如果商业模式无法持续，平台停止运营可能影响患者持续用药。

小结

与美国由药企主导的直接面向患者模式不同，中国处方药流通的变革更多由政策与互联网平台共同驱动。随着药品零加成、医保“双通道”及处方流转平台等政策落地，越来越多的心血管慢病患者开始通过院外DTP药房、互联网医院或医药电商平台获取药物。常用降压、降脂、抗凝及心衰治疗药物，均可在公立医院就诊后，凭处方至定点零售药店取药并享受医保报销，或直接在合规线上平台复诊购药。

这一趋势在提高可及性的同时，也带来与欧美相似的隐忧：购药记录与医院电子病历系统常未能互通，心内科医生可能无从知晓患者在院外的真实用药情况。互联网平台围绕单一适应症的便捷续方服务，亦可能削弱长期随访和整体治疗管理的连续性。因此，无论流通模式如何演变，建立医院与院外平台之间的用药信息闭环，强化医生在慢病管理中的协调角色，始终是确保心血管患者安全、持续获益的关键。

参考文献：

[1].Shah KM, Kadakia KT, Kazi DS, et al. Direct-to-Patient Prescription Drug Platforms: What Should Cardiologists Know? Journal of the American College of Cardiology. 2026.

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责任编辑：银子

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