作者：毛新星

“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。”慢性呼吸系统疾病是我国重点公共卫生问题，慢阻肺位居全球第三大致死病因，防控形势严峻。目前呼吸慢病管理存在明显短板，患者治疗依从性仅35%，基层规范管理覆盖率仅30%。随着慢阻肺纳入国家基本公共卫生服务项目，慢病管理从可选服务变为刚需工作，对全流程规范化诊疗提出更高标准。

临床中，呼吸慢病管控仍存在诸多堵点：专属管理体系缺失、健康宣教不足、患者吸入剂操作不规范、肺康复落地困难、随访机制不健全。同时，多数患者存在就医认知误区，因担忧药物副作用、经济顾虑擅自停药，不熟悉特门医保政策，自行购药、拒绝规范复诊，加之地域、认知等因素抵触随访，严重阻碍慢病闭环管理落地见效。

聚焦临床痛点、紧跟国家慢病防控部署，南华附二呼吸与危重症医学科打破传统诊疗局限，推动粗放式慢病管理向精细化全病程服务升级，构建“防、筛、诊、治、管、康”六位一体服务体系，凭借创新服务模式与扎实临床成效，荣获院内2026年第一季度全病程管理二等奖。

自2025年9月起，科室组建医护一体化多学科团队，开设专属慢病门诊，摒弃“重诊疗、轻康复，重开药、轻管理”的传统模式，将服务延伸至院前筛查、院中规范救治、院后康复随访全链条。兼顾患者急性加重期救治与稳定期精细化管护，抓实病情评估、床旁康复、实操指导、个性化宣教与长效随访，实现慢病管理从被动救治向主动前置干预转变。

科室创新推行床旁早期肺康复，打破“康复仅限出院后”的固有认知。为稳定期住院患者定制个性化康复方案，开展呼吸训练、肢体功能锻炼，融合艾灸、耳穴贴敷等中医适宜技术，有效改善患者呼吸功能，规避长期卧床导致的机能退化，筑牢居家康复基础。同时常态化开展政策解读、用药科普，手把手提升患者自我管理能力。

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“诊疗有终点，服务无止境。”科室坚持延续性服务理念，以线上答疑、定期随访、社群运维、定制宣教为抓手，打通院内诊疗到居家康复的服务闭环，让患者享受全周期、不间断的专业医疗服务。

精细化全病程管理有效改善患者呼吸症状、提升生活质量，大幅降低病情加重频次与再住院率，切实减轻群众就医负担。此次获奖是对科室慢病服务的充分肯定。未来，科室将持续优化服务模式，做实全链条慢病管理，破解就医痛点，守护区域群众呼吸健康。